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TRASTORNOS DEL APARATO RESPIRATORIO
CAPITULO 31
Biología
de los pulmones y de las vías respiratorias
El aparato respiratorio comienza
en la nariz y la boca y continúa por las demás vías
respiratorias hasta los pulmones, donde se intercambia el oxígeno
de la atmósfera con el anhídrido carbónico de los
tejidos del organismo. Los pulmones son los dos órganos más
grandes del aparato respiratorio; su forma es semejante a dos grandes
esponjas que ocupan la mayor parte de la cavidad torácica. El
pulmón izquierdo es ligeramente menor que el derecho porque comparte
el espacio con el corazón, en el lado izquierdo del tórax.
Cada pulmón está dividido en secciones (lóbulos).
El pulmón derecho está compuesto por tres lóbulos
y el izquierdo por dos.
| Interior
de los pulmones y de las vías respiratorias |
 |
El aire entra en el aparato
respiratorio por la nariz y la boca y llega a la garganta (faringe)
para alcanzar la caja que produce la voz (laringe). La entrada de la
laringe está cubierta por un pequeño fragmento de tejido
muscular (epiglotis) que se cierra en el momento de la deglución,
impidiendo así que el alimento se introduzca en las vías
respiratorias.
La tráquea es la más grande de las
vías respiratorias; comienza en la laringe y acaba bifurcándose
en dos vías aéreas de menor calibre (bronquios) que conducen
a los pulmones. Los bronquios se dividen sucesivamente en gran número
de vías aéreas cada vez de menor tamaño (bronquiolos),
siendo las ramas terminales más finas (de sólo 5 mm de
diámetro). Esta parte del aparato respiratorio se conoce como
árbol bronquial, por su aspecto de árbol al revés.
En el extremo de cada bronquiolo se encuentran docenas
de cavidades llenas de aire, con forma de diminutas burbujas (alvéolos),
semejantes a racimos de uvas. Cada uno de los pulmones contiene millones
de alvéolos y cada alvéolo está rodeado por una
densa malla de capilares sanguíneos. El tapizado de las paredes
alveolares es extremadamente fino y permite el intercambio entre el
oxígeno (que pasa de los alvéolos a la sangre de los capilares)
y una sustancia de desecho, el anhídrido carbónico (que
pasa de la sangre de los capilares al interior de los alvéolos).
La pleura es una doble capa de membrana serosa que
facilita el movimiento de los pulmones en cada inspiración y
espiración. Envuelve los dos pulmones y, al plegarse sobre sí
misma, tapiza la superficie interna de la pared torácica. Normalmente,
el espacio entre las dos capas lubricadas de la pleura es mínimo
y durante los movimientos respiratorios se desplazan fácilmente
la una sobre la otra.
Los pulmones y demás órganos del tórax
están alojados en una caja ósea protectora constituida
por el esternón, las costillas y la columna vertebral. Los 12
pares de costillas se curvan alrededor del tórax. En la parte
dorsal del cuerpo, cada par se conecta con los huesos de la columna
vertebral (vértebras). En la parte anterior, los siete pares
superiores de costillas se unen directamente al esternón por
medio de los cartílagos costales. El octavo, noveno y décimo
par de costillas se unen al cartílago del par inmediatamente
superior; los dos últimos pares son más cortos y no se
unen a la parte anterior (costillas flotantes).
Los músculos intercostales, situados entre
las costillas, colaboran con el movimiento de la caja torácica,
participando de ese modo en la respiración. El diafragma, el
músculo más importante de la respiración, es un
tabique muscular con forma de campana que separa los pulmones del abdomen.
El diafragma está adherido a la base del esternón, a la
parte inferior de la caja torácica y a la columna vertebral.
Cuando se contrae, aumenta el tamaño de la cavidad torácica
y, por lo tanto, los pulmones se expanden.
Funciones del aparato respiratorio
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Intercambio de gases entre los alvéolos
y los vasos capilares
La función del aparato respiratorio es el intercambio
de dos gases: el oxígeno y el anhídrido carbónico.
El intercambio tiene lugar entre los millones de alvéolos
de los pulmones y los capi-lares que los circundan. Como puede
verse abajo, el oxígeno inspirado pasa de los alvéolos
a la sangre de los capilares y el anhídrido carbónico
pasa de la sangre de los capilares a los alvéolos.
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La función principal del aparato respiratorio
es conducir el oxígeno al interior de los pulmones, transferirlo
a la sangre y expulsar las sustancias de desecho, en forma de anhídrido
carbónico. El oxígeno inspirado penetra en los pulmones
y alcanza los alvéolos. Las paredes de los alvéolos están
íntimamente en contacto con los capilares que las rodean, y tienen
tan sólo el espesor de una célula. El oxígeno pasa
fácilmente a la
sangre de los capilares a
través de las paredes alveolares, mientras que el anhídrido
carbónico pasa desde la sangre al interior de los alvéolos,
siendo espirado por las fosas nasales y la boca.
La sangre oxigenada circula desde los pulmones a
través de las venas pulmonares, llega al lado izquierdo del corazón
y es bombeada hacia el resto del cuerpo. La sangre desprovista de oxígeno
y cargada de anhídrido carbónico vuelve al lado derecho
del corazón a través de dos grandes venas: la vena cava
superior y la vena cava inferior. Es impulsada a través de la
arteria pulmonar hacia los pulmones, donde recoge el oxígeno
y libera el anhídrido carbónico.
Control de la respiración
El centro respiratorio, situado en la parte
inferior del cerebro, controla subconscientemente la respiración,
que, en general, es automática. El cerebro y unos pequeños
órganos sensoriales situados en las arterias aorta y carótida,
son capaces de percibir una concentración de oxígeno inferior
a la normal o un incremento anormal del anhídrido carbónico.
Entonces, el cerebro provoca un aumento de la frecuencia respiratoria.
Por el contrario, cuando los valores de anhídrido carbónico
bajan excesivamente, la frecuencia respiratoria diminuye. La frecuencia
respiratoria del adulto en reposo es de unas 15 inspiraciones y espiraciones
por minuto. Dado que los pulmones no poseen músculos propios,
el esfuerzo respiratorio lo realizan principalmente el diafragma y,
en menor escala, los músculos intercostales. Durante la respiración
forzada o laboriosa participan otros músculos del cuello, de
la pared del tórax y del abdomen.
El diafragma se mueve hacia abajo cuando se contrae
y dilata la cavidad torácica, reduciendo la presión en
el pecho. El aire fluye rápidamente hacia el interior de los
pulmones para igualar la presión atmosférica. Entonces
el diafragma se relaja y sube, y la cavidad torácica se contrae,
elevando la presión del aire. El aire es expelido fuera de los
pulmones por la elasticidad natural de los mismos. Los músculos
intercostales participan en este proceso, especialmente cuando la respiración
es profunda o rápida.
Síntomas respiratorios
Entre los síntomas más corrientes
de los trastornos respiratorios se destacan la tos, el ahogo (disnea),
el dolor torácico, la respiración sibilante, el estridor
(sonido semejante a un graznido al respirar), la hemoptisis (esputo
con sangre), la cianosis (coloración azulada de la piel), los
dedos en palillo de tambor y la insuficiencia respiratoria. Algunos
de estos síntomas no siempre indican un problema respiratorio.
El dolor de pecho también puede ser consecuencia de un problema
cardíaco o astrointestinal.
Función que desempeña
el diafragma en la respiración
Cuando el diafragma se contrae, la cavidad
torácica se ensancha reduciendo la presión interior.
Para igualar la presión, el aire entra en los pulmones.
Cuando el diafragma se relaja, la cavidad torácica se
contrae aumentando de este modo la presión y expulsando
el aire de los pulmones.
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Tos
La tos es un movimiento de aire, súbito,
ruidoso y violento, que tiende a despejar las vías respiratorias.
Toser, un reflejo familiar pero complejo, es una
forma de protección de los pulmones y de las vías aéreas.
Junto con otros mecanismos, la tos ayuda a los pulmones a desprenderse
de las partículas aspiradas. La tos a veces se acompaña
de esputo, una mezcla de mucosidad, desechos y células que es
expulsada por los pulmones.
Los tipos de tos varían considerablemente.
Una tos puede ser agotadora, especialmente si los accesos van acompañados
de dolor torácico, de ahogo, o de una cantidad significativa
de esputo, también llamado flema. Sin embargo, cuando la tos
persiste durante mucho tiempo, como puede suceder en el caso de un fumador
con bronquitis crónica, es posible que éste ni se dé
cuenta de ello.
Las diversas características de la tos contribuyen
a que el médico pueda determinar su causa. Por consiguiente,
el médico puede formular las siguientes preguntas:
- ¿Cuánto tiempo hace que tiene tos?
- ¿En qué momento del día se
produce?
- ¿Existe algún factor desencadenante:
el aire frío, la posición, el hecho de conversar, comer
o beber?
- ¿Se acompaña de dolores en el tórax,
dificultad para respirar, ronquera, vértigo u otros síntomas?
- ¿Provoca la tos expectoración con
esputos?
Una persona puede producir esputo sin toser, o tener
tos seca sin esputo. El aspecto del esputo contribuye al diagnóstico
médico. Si tiene un aspecto amarillo, verde o pardo puede indicar
una infección por bacterias. Si en cambio es transparente, blanco
o acuoso, no se trata de una infección bacteriana, sino de la
presencia de un virus, de una alergia o de una sustancia irritante.
El médico puede examinar el esputo al microscopio; las bacterias
y los glóbulos blancos detectados son indicativos de infección.
Tratamiento
Por lo general, no se debería suprimir
la tos con mucho esputo, ya que ésta desempeña un papel
importante en la expectoración y limpieza de las vías
respiratorias. Es más importante tratar la causa subyacente,
que puede ser una infección, la presencia de líquido en
los pulmones o una alergia. Por ejemplo, se pueden administrar antibióticos
si se trata de una infección o antihistamínicos si se
trata de una alergia.
Los medicamentos para la tos pueden utilizarse para
combatir una tos seca (la que no va acompañada de expectoración),
si ésta resulta molesta. También bajo ciertas circunstancias,
como cuando alguien está cansado pero no puede dormir, se pueden
usar productos para aliviar la tos, aunque éstos induzcan la
expectoración. La tos se trata con dos grupos de fármacos:
antitusígenos y expectorantes.
Terapia antitusígena
Los fármacos antitusígenos suprimen
la tos. La codeína, un narcótico, es un calmante (analgésico)
que suprime la tos al inhibir el centro de la tos en el cerebro, pero
puede causar somnolencia. Puede también provocar náuseas,
vómitos o estreñimiento. Si se toma codeína durante
un período prolongado, es posible que se tenga que aumentar la
dosis necesaria para suprimir la tos. Otros medicamentos narcóticos
administrados para suprimir la tos tienen efectos secundarios similares.
El dextrometorfano no es un analgésico, pero
inhibe eficazmente el centro de la tos en el cerebro. Esta sustancia,
que se encuentra en muchos remedios contra la tos, de venta sin prescripción
médica, no causa adicción ni produce somnolencia.
Los demulcentes forman una película protectora
sobre el revestimiento irritado. Son útiles para la tos producida
por una irritación de la laringe. Los demulcentes se presentan
en forma de comprimidos y jarabe.
Los anestésicos locales, como la benzocaína,
inhiben el reflejo de la tos.
Estos medicamentos se aplican directamente en la
garganta por medio de un pulverizador, antes de realizar algunos exámenes
que podrían verse dificultados por la tos, como una broncoscopia
(examen que consiste en la observación de los bronquios mediante
la introducción de un tubo provisto de instrumentos ópticos).
La inhalación de vapor, utilizando
por ejemplo un vaporizador, puede suprimir la tos reduciendo la irritación
de la faringe y de las vías respiratorias. La humedad del vapor
también ablanda las secreciones, facilitando la expectoración.
Se puede lograr el mismo resultado con un humidificador de vahos fríos.
Expectorantes
Los expectorantes son útiles para desprender
la mucosidad, ya que ablandan las secreciones bronquiales y por lo tanto
facilitan la expectoración. Los yoduros son expectorantes que
se utilizan con frecuencia, al igual que la guaifenesina y el hidrato
de terpina, ingredientes de muchas preparaciones de venta sin prescripción
médica. El jarabe de ipecacuana a dosis bajas puede ser útil
en los niños, especialmente en los afectados de tos ferina. Los
fármacos que ablandan la mucosidad (llamados mucolíticos)
se utilizan a veces cuando el principal problema es la presencia de
secreciones bronquiales densas y viscosas, como sucede en la fibrosis
quística.
Antihistamínicos,
descongestionantes y broncodilatadores
Los antihistamínicos, que resecan el
tracto respiratorio, tienen escasa o nula utilidad en el tratamiento
de la tos, excepto cuando su causa es una alergia o un resfriado común
que está en su fase inicial. Cuando la causa de la tos es otra,
la acción secante de los antihistamínicos puede resultar
contraproducente, ya que las secreciones se hacen más viscosas
y más difíciles de expectorar.
Los descongestionantes como la fenilefrina, que
alivia la obstrucción nasal, no son útiles para la tos,
a no ser que la causa sea debida a un goteo posnasal.
Se pueden prescribir broncodilatadores, como los
agentes simpaticomiméticos inhalados o la teofilina por vía
oral, en caso de tos con estrechamiento de la vía aérea,
como sucede en el asma bronquial y en el enfisema.
Ahogo
El ahogo (disnea) es una sensación
molesta de dificultad respiratoria.
La frecuencia respiratoria aumenta durante el ejercicio
en una persona sana; lo mismo le sucede cuando se encuentra a una altura
elevada. Aunque la respiración rápida rara vez causa molestias,
puede limitar la cantidad de ejercicios que se practique. La respiración
acelerada en una persona con disnea suele acompañarse de una
sensación de ahogo y dificultad para respirar con suficiente
rapidez o profundidad. La disnea también limita la cantidad de
ejercicio que se pueda realizar.
Otras sensaciones relacionadas con la disnea incluyen:
la sensación de necesitar un mayor esfuerzo muscular para expandir
la cavidad torácica durante la inspiración así
como para vaciar el aire de los pulmones, la sensación de que
el aire tarda más tiempo en salir de los pulmones durante la
espiración, la necesidad imperiosa de volver a inspirar antes
de finalizar la espiración, y diversas sensaciones a menudo descritas
como opresión en el pecho.
Tipos de disnea
El tipo más frecuente de disnea es
el que aparece al realizar un esfuerzo físico. Durante el ejercicio,
el cuerpo produce más anhídrido carbónico y consume
mayor cantidad de oxígeno. El centro respiratorio del cerebro
aumenta la frecuencia respiratoria cuando las concentraciones de oxígeno
en sangre son bajas, o cuando las del anhídrido carbónico
son altas. Por otra parte, si la función pulmonar y cardíaca
son anormales, incluso un pequeño esfuerzo puede aumentar de
forma alarmante la frecuencia respiratoria y la disnea. En su forma
más grave, la disnea puede incluso manifestarse durante el reposo.
La disnea de causa pulmonar puede ser consecuencia
de defectos restrictivos u obstructivos. En la disnea de origen restrictivo
se dificultan los movimientos respiratorios porque se restringe la expansión
torácica debido a una lesión o pérdida de la elasticidad
pulmonar, a una deformidad de la pared torácica o bien a un engrosamiento
de la pleura. El volumen de aire que entra a los pulmones es inferior
al normal, como lo indican las pruebas de función respiratoria.
Las personas que tienen una disnea de origen restrictivo, se sienten
habitualmente cómodas durante el reposo, pero sienten ahogo cuando
realizan alguna actividad, porque sus pulmones no se expanden lo suficiente
para conseguir el volumen de aire necesario.
La disnea de origen obstructivo ocasiona una mayor
resistencia al flujo de aire debido al estrechamiento de las vías
respiratorias. Así, por lo general, el aire puede inspirarse,
pero no se espira de forma normal. La respiración es difícil,
especialmente al espirar. Se puede medir el grado de obstrucción
con las pruebas de función respiratoria. Un problema respiratorio
puede incluir ambos defectos, restrictivo y obstructivo.
Dado que el corazón impulsa la sangre a través
de los pulmones, es fundamental que la función cardíaca
sea normal para que el rendimiento pulmonar sea adecuado. Si la función
cardíaca es anormal puede acumularse líquido en los pulmones,
originando el llamado edema pulmonar. Este proceso causa dificultad
para respirar, acompañada con frecuencia de una sensación
de asfixia o pesadez en el pecho. La acumulación de líquido
en los pulmones puede también ocasionar un estrechamiento de
las vías respiratorias y sibilancia al espirar, una afección
denominada asma cardíaca.
Las personas con una alteración del ritmo
cardíaco pueden tener ortopnea, o sea, un ahogo que aparece cuando
están acostados y les obliga a sentarse. Existe otro tipo de
disnea, llamado la disnea paroxística nocturna, un ataque de
ahogo repentino, y con frecuencia aterrador, que se produce durante
el sueño. La persona se despierta jadeante y debe sentarse o
ponerse de pie para poder respirar. Este trastorno es una forma de ortopnea
y también una señal de insuficiencia cardíaca.
La respiración periódica o de Cheyne-Stokes
se caracteriza por los períodos alternantes de respiración
rápida (hiperpnea) y lenta (hipopnea) o sin respiración
(apnea). Sus posibles causas incluyen la insuficiencia cardíaca
y un trastorno del centro cerebral que controla la respiración.
La disnea circulatoria es una situación grave
que se presenta de repente. Se produce cuando la sangre no lleva suficiente
oxígeno a los tejidos, por ejemplo, a causa de una hemorragia
abundante o de una anemia. La persona respira rápida y profundamente,
tratando de conseguir suficiente oxígeno.
El aumento de acidez de la sangre, como sucede en
la acidosis diabética, puede producir un modelo de respiración
lenta y profunda (respiración de Kussmaul), pero sin ahogo. Quien
sufre de insuficiencia renal grave, puede quedarse sin aliento y comenzar
a jadear rápidamente debido a una combinación de acidosis,
insuficiencia cardíaca y anemia.
Una respiración intensa y rápida (hiperventilación)
puede ser consecuencia de una lesión cerebral repentina, causada
por una hemorragia cerebral, un traumatismo u otra afección.
Muchas personas tienen episodios durante los cuales
experimentan una falta de aire y en consecuencia respiran de manera
pesada y rápida. Dichos episodios, denominados síndrome
de hiperventilación, sobrevienen más por ansiedad que
por un trastorno físico. Muchos de los que experimentan este
síndrome se alarman, creyendo que sufren un infarto cardíaco.
Los síntomas son el resultado de la hiperventilación,
causada por alteraciones en la concentración de gases en sangre
(sobre todo por un valor de anhídrido carbónico inferior
al normal). El individuo puede experimentar una alteración de
la consciencia, habitualmente descrita como una sensación de
que las cosas a su alrededor ocurren muy lejos. También experimenta
una sensación de hormigueo en las manos, en los pies y alrededor
de la boca.
| Estructuras que pueden provocar dolor
torácico |
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Dolor de pecho
El dolor torácico puede provenir de la pleura,
de los pulmones, de la pared del tórax o de estructuras internas
que no forman parte del aparato respiratorio, especialmente el corazón.
El dolor pleural, un dolor agudo a consecuencia
de una irritación del revestimiento de los pulmones, empeora
al efectuar una inspiración profunda y al toser. El dolor se
alivia con la inmovilización de la pared del tórax, por
ejemplo, sujetando el costado que duele y evitando las inspiraciones
profundas o la tos. Habitualmente, se puede precisar la localización
del dolor, aunque puede cambiar de lugar. El derrame pleural, una acumulación
de líquido en el espacio comprendido entre las dos membranas
de la pleura, puede producir dolor al principio, aunque éste
con frecuencia desaparece cuando dichas membranas se separan por la
acumulación de líquido. El dolor proveniente de otras
estructuras respiratorias es por lo general más difícil
de describir que el dolor pleural. Un absceso o un tumor pulmonar, por
ejemplo, pueden causar un dolor de características mal definidas,
que se localiza en el interior del pecho.
El dolor puede también originarse en la pared
torácica y empeorar con la inspiración profunda o la tos;
con frecuencia, se limita a una zona de la pared torácica, que
también duele cuando se presiona. Las causas más comunes
son las lesiones de la pared del tórax, como fracturas de las
costillas y el desgarro o la lesión de los músculos intercostales.
Un tumor que crece dentro de la pared torácica
puede provocar un dolor local o, si afecta a los nervios intercostales,
producir un dolor referido (a lo largo de toda la zona inervada por
dicho nervio). En ocasiones el herpes zoster (causado por el virus varicela-zoster),
se manifiesta por un dolor torácico con cada inspiración,
antes de la aparición de la típica erupción cutánea.
Sibilancias
La respiración sibilante es un sonido
musical, como un silbido, que se produce durante la respiración,
a consecuencia de la obstrucción parcial de las vías respiratorias.
La obstrucción en cualquier punto de la vía
aérea provoca sibilancias. Sus causas pueden ser un estrechamiento
general de las vías respiratorias (como asma o la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica), un estrechamiento local (como
un tumor), o la presencia de una partícula extraña alojada
en las vías aéreas. El asma es la causa más frecuente
de sibilancias recurrentes.
Sin embargo, muchas personas tienen sibilancias
en algún momento de la vida, aunque nunca hayan padecido de asma.
Habitualmente, la auscultación del tórax permite al médico
detectar las sibilancias, pero puede ser necesario realizar pruebas
funcionales respiratorias para valorar la importancia del estrechamiento
de la vía aérea y la utilidad del tratamiento.
Estridor 
El estridor es un sonido semejante a un graznido
y es predominantemente inspiratorio; es consecuencia de una obstrucción
parcial de la garganta (faringe), de la caja de los órganos de
la fonación (laringe) o de la tráquea.
La intensidad del estridor suele ser suficiente
para poder oírlo a cierta distancia, pero a veces puede ser perceptible
sólo durante una respiración profunda. El sonido es provocado
por un flujo de aire turbulento a través de una vía aérea
superior que se ha estrechado.
En los niños, la causa puede ser una infección
de la epiglotis o la aspiración de un cuerpo extraño.
En adultos, puede tratarse de un tumor, un absceso,
una tumefacción (edema) de la vía aérea superior
o un mal funcionamiento de las cuerdas vocales.
El estridor puede ser el síntoma de una afección
potencialmente mortal, que requiere atención urgente. En tales
casos, se introduce un tubo a través de la boca o de la nariz
(intubación traqueal) o directamente en la tráquea (traqueostomía)
para permitir que el aire evite la obstrucción, y así
salvar la vida de la persona.
Hemoptisis
La hemoptisis es una expectoración
de sangre proveniente del tracto respiratorio.
El esputo teñido de sangre es más bien
corriente y no siempre es grave. Alrededor del 50 por ciento de los
casos se debe a infecciones como la bronquitis aguda o crónica.
No obstante, una hemoptisis abundante requiere un diagnóstico
rápido por parte del médico.
Los tumores causan alrededor del 20 por ciento de
las hemoptisis (sobre todo el cáncer del pulmón). Los
médicos realizan controles para detectar cáncer del pulmón
en todo fumador mayor de 40 años que presenta hemoptisis, incluso
cuando el esputo está sólo teñido de sangre. Un
infarto pulmonar (muerte de una parte del tejido pulmonar debido a la
obstrucción de la arteria que lo alimenta) puede también
causar hemoptisis. La obstrucción de una arteria pulmonar, denominada
embolia pulmonar, puede aparecer cuando un coágulo de sangre
circula por el flujo sanguíneo y se aloja en dicha arteria.
La hemorragia puede ser importante si, de forma
accidental, se lesiona un vaso pulmonar con un catéter. Dicho
catéter puede haber sido introducido dentro de la arteria o en
la vena pulmonar para medir la presión en el corazón y
en los vasos sanguíneos que entran y salen de los pulmones. El
incremento en la presión de la sangre en las venas pulmonares,
como puede suceder en la insuficiencia cardíaca, es también
una causa de hemoptisis.
Diagnóstico
La hemoptisis puede tener una evolución potencialmente
mortal, sobre todo cuando es intensa o recurrente, por lo que se debe
encontrar la causa y detener la hemorragia. La broncoscopia (un examen
que utiliza un tubo de observación que se introduce en los bronquios)
puede identificar la zona de la hemorragia. Otra exploración
en la que se utiliza un indicador radiactivo (gammagrafía de
perfusión) puede poner de manifiesto una embolia pulmonar. En
un número de pacientes que oscila entre el 30 y el 40 por ciento
de los casos, no se puede determinar la causa, aun utilizando numerosas
exploraciones; sin embargo, sí es posible establecer la causa
de una hemoptisis intensa.
| Dedos en palillo de tambor |
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Tratamiento
La hemoptisis leve puede no requerir tratamiento,
o sólo el uso de antibióticos para tratar una infección.
La hemorragia puede producir coágulos que obstruyen las vías
respiratorias y causar ulteriores problemas de respiración; por
consiguiente, la tos es un mecanismo eficaz para despejar las vías
aéreas y no se debería suprimir con medicamentos antitusígenos.
La inhalación de vapor o los vahos fríos producidos con
un vaporizador o un humidificador pueden ayudar a expulsar un coágulo.
También puede ser necesaria una fisioterapia respiratoria. Cuando
un coágulo grande obstruye un bronquio principal, se puede extraer
utilizando un broncoscopio.
Por lo general, la hemorragia de los vasos sanguíneos
más pequeños se detiene espontáneamente. Por el
contrario, la hemorragia de un vaso principal suele requerir tratamiento.
El médico puede tratar de detener la hemorragia mediante un procedimiento
llamado embolización de la arteria bronquial. Utilizando los
rayos X como guía, el médico introduce un catéter
dentro del vaso y luego inyecta una sustancia química que ocluye
el punto sangrante. La hemorragia causada por una infección o
una insuficiencia cardíaca por lo general desaparece cuando el
tratamiento del trastorno subyacente da buenos resultados. A veces se
puede necesitar una broncoscopia o una intervención quirúrgica
para detener la hemorragia, o incluso puede ser necesario extirpar quirúrgicamente
la porción enferma del pulmón. Estos procedimientos de
alto riesgo se utilizan solamente como último recurso. Si existen
alteraciones en la coagulación que contribuyan a la hemorragia,
puede ser necesaria una transfusión de plasma, de factores de
coagulación o de plaquetas.
Cianosis
La cianosis es una coloración azulada
de la piel causada por una oxigenación insuficiente de la sangre.
La cianosis se produce cuando la sangre desprovista
de oxígeno, que es más azulada que roja, circula por los
vasos de la piel. Habitualmente, la cianosis que está restringida
a los dedos de las manos y de los pies, se produce porque la sangre
fluye muy lentamente a través de los miembros. Puede aparecer
cuando los latidos del corazón se debilitan o bien cuando se
está expuesto al frío. La cianosis que afecta a todo el
cuerpo puede ser consecuencia de varios tipos de enfermedades pulmonares
graves y de ciertas malformaciones cardíacas y vasculares, que
desvían la sangre desde el lado venoso hacia el lado arterial
de la circulación general.
Un análisis de los gases en la sangre arterial
puede determinar la cantidad de oxígeno en la sangre. Para determinar
la causa de la disminución de oxígeno en la sangre y la
cianosis subsecuente, pueden ser necesarias radiografías y exploraciones
del flujo sanguíneo y de la función cardíaca y
pulmonar. La administración de oxígeno suele ser el tratamiento
de primera instancia.
Dedos en palillo de tambor
Los dedos en palillo de tambor se caracterizan
por el engrosamiento de los extremos del dedo y la pérdida
del ángulo normal de la matriz de la uña.
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| Dedo normal |
Dedo en palillo de tambor |
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Dedos en palillo de tambor
Los dedos en palillo de tambor son un ensanchamiento
de las puntas de los dedos de las manos y de los pies, con una pérdida
del ángulo de salida de la uña.
A menudo esta deformación de los dedos (que
en sí misma no reviste gravedad) es consecuencia de una enfermedad
pulmonar, aunque otras enfermedades también pueden producirla.
En algunas familias los dedos en palillo de tambor no están relacionados
con ninguna enfermedad y son hereditarios.
Insuficiencia respiratoria
La insuficiencia respiratoria es una enfermedad
en la cual disminuyen los valores de oxígeno en sangre o aumentan
los de anhídrido carbónico de forma peligrosa.
La insuficiencia respiratoria se debe al intercambio
inadecuado de oxígeno y anhídrido carbónico entre
los pulmones y la sangre o a una alteración de la ventilación
(movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones).
Casi todas las enfermedades que afectan a
la respiración o los pulmones pueden causar insuficiencia respiratoria.
Una sobredosis de narcóticos o de alcohol puede causar un sopor
tan profundo que la persona deja de respirar, produciéndose insuficiencia
respiratoria. Otras causas frecuentes son la obstrucción de las
vías aéreas, las lesiones del tejido pulmonar, el daño
de los huesos y de los tejidos que revisten los pulmones y la debilidad
de los músculos que se encargan de la entrada de aire a los pulmones.
La insuficiencia respiratoria puede producirse cuando se altera la circulación
sanguínea a través de los pulmones, como sucede en la
embolia pulmonar. Este trastorno no interrumpe el movimiento de salida
y llegada de aire a los pulmones. Sin embargo, sin el flujo de sangre
en una parte del pulmón, el oxígeno no se extrae adecuadamente
del aire y el anhídrido carbónico no se transfiere a la
sangre. Otras causas que pueden ocasionar un flujo anormal de sangre
y que pueden causar insuficiencia respiratoria, son ciertas alteraciones
congénitas de la circulación que envían la sangre
directamente al resto del cuerpo sin pasar primero por los pulmones.
Drenaje postural
Las posiciones de drenaje varían según
las zonas de las vías respiratorias que se quieran drenar.
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Síntomas y diagnóstico
Algunos síntomas de insuficiencia respiratoria
varían según la causa. Sin embargo, una concentración
de oxígeno inferior al valor normal causa cianosis (una coloración
azulada de la piel) y los valores elevados de anhídrido carbónico
producen confusión y somnolencia. Una persona con obstrucción
de las vías aéreas puede jadear, esforzándose por
respirar, mientras que alguien que está intoxicado o débil
puede simplemente caer en un estado de coma. Independientemente de cuál
sea la causa de la insuficiencia respiratoria, los valores disminuidos
de oxígeno causan un mal funcionamiento cardíaco y cerebral,
provocando una alteración de la consciencia y de la frecuencia
cardíaca (arritmias) con riesgo de muerte. La acumulación
de anhídrido carbónico hace que la sangre se vuelva ácida,
afectando a todos los órganos, especialmente el corazón
y el cerebro. El cuerpo trata de librarse por sí mismo del anhídrido
carbónico con una respiración profunda y rápida,
pero este tipo de respiración puede ser inútil si los
pulmones no funcionan con normalidad.
Si la insuficiencia respiratoria se desarrolla lentamente,
la presión en los vasos sanguíneos de los pulmones aumenta,
ocasionando una alteración denominada hipertensión pulmonar.
Sin un tratamiento adecuado, ésta daña los vasos sanguíneos,
dificultando la transferencia de oxígeno a la sangre y, al forzar
el corazón, causa insuficiencia cardíaca.
Tratamiento
Inicialmente se administra oxígeno
en la mayoría de los casos. Por lo general, se da una cantidad
superior a la necesaria, a menos que el paciente padezca una insuficiencia
respiratoria crónica. En estos casos, cuando una persona recibe
demasiado oxígeno, su respiración tiende a ser más
lenta.
También se debe tratar la causa subyacente.
Se administran antibióticos para combatir la infección
y broncodilatadores para dilatar las vías aéreas, pudiéndose
administrar otros medicamentos para reducir la inflamación y
prevenir los coágulos sanguíneos.
Algunos pacientes muy graves necesitan un respirador
artificial para respirar. Se introduce un tubo de plástico a
través de las fosas nasales o de la boca hasta el interior de
la tráquea; este conducto se conecta a una máquina que
impulsa el aire dentro de los pulmones. La espiración se produce
pasivamente debido al carácter elástico de los pulmones.
Se pueden utilizar varios tipos de respiradores y modos de intervención,
de acuerdo con el trastorno subyacente. Cuando los pulmones no funcionan
correctamente, se puede administrar oxígeno adicional a través
del respirador. La respiración artificial puede salvar la vida
de un paciente cuando éste es incapaz de lograr por sí
mismo una ventilación suficiente.
Se debe supervisar y adaptar cuidadosamente la cantidad
de líquido en el organismo para optimizar la función pulmonar
y cardíaca. Se debe mantener el equilibro de la acidez de la
sangre, ya sea ajustando la frecuencia respiratoria o utilizando medicamentos
que neutralicen la acidez. Se administran medicamentos para tranquilizar
al paciente, reduciendo por consiguiente la necesidad de oxígeno
del organismo y facilitando la insuflación pulmonar.
Cuando el tejido pulmonar está gravemente
afectado, como ocurre en el síndrome de distrés respiratorio
del adulto, los médicos consideran la posibilidad de administrar
corticosteroides para disminuir la inflamación. Sin embargo,
no se justifica el uso sistemático de estos fármacos porque
pueden causar muchas complicaciones, incluyendo una reducción
de la fuerza muscular. Por lo general, dan mejor resultado en las personas
que padecen enfermedades que causan inflamación pulmonar o de
las vías aéreas, como las vasculitis, el asma y las reacciones
alérgicas. 
Terapia respiratoria
Los terapeutas de la respiración utilizan
varias técnicas para ayudar a la curación de las enfermedades
pulmonares, como el drenaje postural, la aspiración, los ejercicios
de respiración y la respiración con los labios fruncidos.
La terapia se elige en función de la enfermedad subyacente y
del estado general del paciente.
Drenaje postural
En el drenaje postural, el paciente se sitúa
de forma inclinada o en un ángulo determinado para contribuir
al drenaje de las secreciones pulmonares. También se pueden dar
palmadas en el pecho o en la espalda para ayudar a despegar las secreciones
(técnica llamada percusión del tórax). Como alternativa,
el terapeuta puede utilizar un vibrador mecánico. Estas técnicas
se utilizan a intervalos en pacientes con afecciones que producen mucho
esputo, como la fibrosis quística, las bronquiectasias y el absceso
pulmonar. Dichas técnicas también se pueden utilizar cuando
la persona no puede expectorar eficazmente, como sucede con la gente
mayor, los individuos con debilidad muscular y quienes se hallan en
convalecencia de una intervención quirúrgica, un traumatismo
o una enfermedad grave.
Aspiración
Los terapeutas de la respiración y las enfermeras
pueden utilizar la aspiración para extraer las secreciones de
las vías aéreas. Para llevarla a cabo, generalmente pasan
un pequeño tubo de plástico a través de la nariz,
el cual se introduce unos centímetros dentro de la vía
aérea. Una aspiración suave con un sistema de vacío
succiona las secreciones que no se pueden expulsar. La aspiración
se usa también para eliminar las secreciones en pacientes que
han sido sometidos a una traqueostomía, o que tienen un tubo
de respiración introducido a través de la nariz o de la
boca hasta la tráquea.
Ejercicios de respiración
Los ejercicios de respiración pueden
proporcionar una sensación de bienestar, mejorar la calidad de
vida y ayudar a reforzar los músculos que inflan y desinflan
los pulmones; sin embargo, no mejoran la función pulmonar de
modo directo. Más aún, los ejercicios de respiración
en los grandes fumadores y otras personas con enfermedades pulmonares
disminuyen las probabilidades de complicaciones pulmonares tras la cirugía.
Dichos ejercicios son particularmente útiles en individuos sedentarios
que padecen una enfermedad pulmonar obstructiva crónica o que
han sido sometidos a una respiración mecánica.
Con frecuencia, estos ejercicios se realizan con
un instrumento llamado espirómetro incentivador. La persona inhala
lo más fuerte posible en un tubo conectado a un dispositivo plástico.
El dispositivo aloja una bola que se eleva a cada inhalación.
Estos dispositivos se usan sistemáticamente en los hospitales,
antes y después de la cirugía.
Sin embargo, los ejercicios de respiración
profunda, estimulados por enfermeras y terapeutas de la respiración,
pueden ser más eficaces que los ejercicios de respiración
con un espirómetro incentivador.
Respiración con los labios fruncidos
Esta técnica puede ser útil
en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cuyos
pulmones se inflan demasiado durante los ataques de obstrucción
de las vías respiratorias, o debido al pánico o a un esfuerzo.
La respiración con los labios fruncidos también constituye
un ejercicio adicional de respiración para quienes se someten
a ejercicios respiratorios.
Se enseña al paciente a espirar con los labios
parcialmente cerrados (fruncidos), como si se estuviera preparando para
silbar. Este ejercicio aumenta la presión en las vías
aéreas y ayuda a prevenir un colapso de las mismas. Este ejercicio
no causa efectos adversos y algunas personas adoptan el hábito
sin ninguna instrucción.
