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TRASTORNOS DEL APARATO RESPIRATORIO
CAPITULO 32
Pruebas
para el diagnóstico de las enfermedades pulmonares y de las vías
respiratorias
Las pruebas para detectar
enfermedades respiratorias sirven para una evaluación pormenorizada
de la función pulmonar y cada una de las pruebas valora un aspecto
distinto de la función pulmonar.
Un grupo de pruebas denominado pruebas de
función respiratoria mide la capacidad pulmonar de retención
de aire, así como las capacidades inspiratoria, espiratoria y
de intercambio de oxígeno y anhídrido carbónico.
Estas pruebas son más adecuadas para determinar el tipo y la
gravedad de los trastornos pulmonares que para definir la causa específica
de la afección. Sin embargo, se utilizan para diagnosticar algunas
enfermedades como el asma. Las pruebas de función respiratoria
incluyen la capacidad pulmonar y la velocidad de flujo, la prueba de
flujo-volumen, la evaluación de la fuerza muscular y la medición
de la capacidad de difusión.
Utilización del espirómetro
Un espirómetro consta de una boquilla,
un tubo y un dispositivo de registro. Para usar un espirómetro,
la persona inspira profundamente y a continuación espira
con fuerza y lo más rápido que pueda a través
del tubo. El instrumento de registro mide el volumen de aire
inspirado o espirado y la duración de cada respiración.
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Medición del
volumen pulmonar y flujo respiratorio
Con frecuencia, la evaluación de la
enfermedad respiratoria consiste en comprobar cuánto aire pueden
contener los pulmones, la cantidad que pueden espirar y la rapidez con
que pueden hacerlo. Estas mediciones se realizan con un espirómetro,
instrumento que consiste en una boquilla y un tubo conectado a un dispositivo
de registro. La persona inspira profundamente, luego espira con fuerza
y lo más rápidamente posible a través del tubo
mientras se hacen las mediciones.
El volumen de aire inspirado o espirado, así
como la duración de cada movimiento respiratorio, se registran
y se analizan. A menudo, se repiten las pruebas tras la administración
de un fármaco que dilata las vías aéreas de los
pulmones (un broncodilatador).
Un contador de flujo máximo es un instrumento
más simple para medir la velocidad de espiración del aire.
Tras inspirar profundamente, la persona sopla con fuerza dentro de este
pequeño aparato manual. Se trata de un dispositivo de poco costo
que permite a los pacientes asmáticos controlar su enfermedad
en casa.
La medición de la capacidad pulmonar refleja
el grado de rigidez o de elasticidad de los pulmones y de la caja torácica.
Estos valores son anormalmente bajos en trastornos como la fibrosis
pulmonar y las desviaciones de la columna vertebral (cifoescoliosis).
Los trastornos que causan la pérdida de elasticidad
pulmonar o reducen el movimiento de la caja torácica se denominan
trastornos restrictivos. La medición del flujo respiratorio sirve
para conocer el grado de estrechamiento u obstrucción de las
vías aéreas. Los registros son anormales en enfermedades
como la bronquitis, el enfisema y el asma. Estos procesos se denominan
trastornos obstructivos.
| Punción de la arteria
radial |
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Pruebas de flujo-volumen
Los espirómetros más modernos pueden
evaluar la capacidad pulmonar y medir el aire espirado durante una prueba
de inspiración forzada. Los registros de flujo-volumen pueden
ser particularmente útiles para detectar las alteraciones que
obstruyen de modo parcial la cavidad del órgano de la fonación
(laringe) y la tráquea.
Evaluación de
la fuerza muscular
Se puede medir la fuerza de los músculos
respiratorios pidiendo a la persona que inspire y espire intensamente
contra un medidor de presión. Una enfermedad que debilita los
músculos, como la distrofia muscular, dificulta la respiración,
registrándose entonces unas presiones inspiratoria y espiratoria
bajas. Esta prueba ayuda también a determinar si la persona que
está conectada a un respirador artificial será capaz de
respirar por sí misma una vez que deje de utilizarlo.
Medición de
la capacidad de difusión
La prueba de la capacidad de difusión del
monóxido de carbono puede determinar el grado de eficacia con
que el oxígeno se transfiere desde los alvéolos hacia
el flujo sanguíneo. Dado que es difícil medir directamente
la capacidad de difusión del oxígeno, la persona inhala
una pequeña cantidad de monóxido de carbono, mantiene
la respiración durante 10 segundos y a continuación espira
dentro de un detector de este gas.
Con pulmones normales, el monóxido de carbono
del aire inspirado se absorbe bien. Cuando la prueba muestra lo contrario,
significa que el intercambio de oxígeno entre los pulmones y
la sangre es anormal.
La capacidad de difusión anormal es característica
en personas que padecen fibrosis pulmonar, enfisema y otros trastornos
que afectan a los vasos sanguíneos de los pulmones.
Estudio del sueño
La respiración es, por lo general,
automática y está controlada por los centros cerebrales
que responden a los valores de oxígeno y de anhídrido
carbónico en la sangre.
Cuando se altera ese control, la respiración
puede verse interrumpida durante períodos prolongados, especialmente
durante el sueño, proceso denominado apnea del sueño.
La prueba de apnea del sueño consiste en colocar un electrodo
en un dedo o en el lóbulo de una oreja para medir el valor de
la concentración de oxígeno en sangre, un electrodo en
una de las fosas nasales para medir el flujo de aire y otro electrodo
o un medidor sobre el tórax para medir los movimientos respiratorios.
Análisis de
gases en sangre arterial
Las pruebas de gases en sangre miden la concentración
de oxígeno y de anhídrido carbónico en la sangre
arterial. Dicha concentración es un indicativo importante de
la función pulmonar porque muestra la capacidad de los pulmones
para proporcionar oxígeno a la sangre y extraer de ella el anhídrido
carbónico. La concentración de oxígeno se puede
controlar utilizando un electrodo colocado sobre un dedo o sobre el
lóbulo de una oreja, procedimiento llamado oximetría.
Cuando una persona está gravemente enferma o si el médico
necesita además una medición del anhídrido carbónico,
se necesita una muestra de sangre. Por lo general, esta muestra se toma
de la arteria radial en la muñeca. El laboratorio puede determinar,
con esta muestra, el valor de la concentración en sangre de oxígeno
y anhídrido carbónico, al igual que la acidez. No es posible
realizar este análisis a partir de sangre extraída de
una vena.
Exploración
radiológica de tórax
Sistemáticamente, las radiografías
de tórax se hacen de espaldas o de frente, pero a veces esta
perspectiva se complementa con una proyección lateral. Las radiografías
de tórax muestran bastante bien la silueta del corazón
y de los principales vasos sanguíneos, pudiendo por lo general
detectar una enfermedad grave en los pulmones, en los espacios adyacentes
y en la pared torácica, incluyendo las costillas. Por ejemplo,
las radiografías de tórax pueden mostrar claramente una
neumonía, tumores pulmonares, un colapso del pulmón (neumotórax),
líquido en la cavidad pleural (derrame pleural) y enfisema. Aunque
las radiografías de tórax rara vez proporcionan la información
suficiente para determinar la causa exacta de la alteración,
sí pueden ayudar a determinar qué pruebas complementarias
se necesitan para establecer el diagnóstico.
Las exploraciones de tórax mediante la tomografía
computadorizada (TC) proporcionan mayores detalles que una radiografía
corriente. En la exploración por TC se analizan una serie de
radiografías con una computadora, que luego muestra varias proyecciones
de secciones transversales. Durante la TC se puede inyectar un colorante
dentro del flujo sanguíneo o bien ser administrado por vía
oral. Este medio de contraste ayuda a clarificar ciertas alteraciones
en el tórax.
También las exploraciones con resonancia
magnética (RM) dan imágenes muy detalladas, especialmente
útiles cuando el médico considera que puedan existir alteraciones
de los vasos sanguíneos del tórax, como un aneurisma aórtico.
A diferencia de la TC, la RM no utiliza radiación. En cambio,
registra las características magnéticas de los átomos
dentro del cuerpo.
La ecografía crea una imagen sobre un monitor,
que se forma por la reflexión de las ondas sonoras con determinadas
partes del cuerpo. La ecografía se utiliza con frecuencia para
detectar líquidos en la cavidad pleural (espacio que se encuentra
entre las dos capas de la pleura que recubren el pulmón). Se
puede también utilizar la ecografía como guía al
realizar una aspiración del líquido con una aguja.
La exploración pulmonar con isótopos
radiactivos utiliza cantidades muy reducidas de material radiactivo
de corta vida, para mostrar el flujo de aire y de sangre a través
de los pulmones. Generalmente, la prueba se realiza en dos etapas. En
la primera, la persona inhala un gas radiactivo y a continuación,
el sistema de exploración (gammacámara) crea una imagen
que muestra cómo el gas se distribuye por las vías aéreas
y por los alvéolos. En la segunda, se inyecta en una vena una
sustancia radiactiva y se crea una imagen que muestra cómo se
distribuye esa sustancia por los vasos sanguíneos del pulmón.
Este tipo de exploración es particularmente útil para
detectar coágulos de sangre en los pulmones (embolias pulmonares);
también se puede utilizar durante la evaluación preoperatoria
en pacientes con cáncer de pulmón.
La angiografía muestra con detalle el aporte
de sangre a los pulmones. El medio de contraste, un líquido radiopaco
que puede verse en las radiografías, se inyecta dentro de un
vaso sanguíneo y, a continuación, se registran las imágenes
de las arterias y de las venas en los pulmones. La angiografía
se utiliza con mayor frecuencia cuando se sospecha una embolia pulmonar,
generalmente basándose en los resultados anormales de una gammagrafía
pulmonar. La angiografía de la arteria pulmonar se considera
la prueba definitiva (patrón oro) para diagnosticar y descartar
la embolia pulmonar.
Toracocentesis
| Toracocentesis |
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La toracocentesis consiste
en la extracción de una acumulación anormal de líquido
en la cavidad pleural (derrame pleural), mediante una aguja que se introduce
a través de la pared del tórax, con el objeto de analizar
ese líquido. Los dos motivos principales para realizar una toracocentesis
son el alivio del ahogo causado por la compresión del pulmón
y la obtención de una muestra de líquido para establecer
el diagnóstico.
Durante el procedimiento, el paciente se sienta
cómodamente y se inclina hacia delante, apoyando los brazos en
soportes adecuados. Entonces se limpia y se anestesia una pequeña
parte de piel de la espalda con un anestésico local. A continuación,
el médico introduce una aguja entre dos costillas y extrae un
poco de líquido con la jeringa. A veces la ecografía sirve
de guía mientras se introduce la aguja. El líquido recogido
se analiza para evaluar su composición química y para
determinar la presencia de bacterias o células cancerígenas.
En caso de una gran acumulación de líquido
que cause ahogo, se puede extraer más líquido para permitir
que el pulmón se expanda y que el paciente respire mejor. Durante
la toracocentesis, el médico puede también inyectar ciertas
sustancias dentro de la cavidad pleural para impedir una nueva acumulación
de líquido. Una vez concluido el procedimiento, se hace una radiografía
de tórax para apreciar el volumen de líquido extraído,
para tener una imagen más detallada del pulmón que antes
estaba oscurecida por el líquido y, finalmente, para asegurarse
de que el procedimiento no haya causado otras complicaciones. El riesgo
de complicaciones es bajo durante y después de la toracocentesis.
A veces, el paciente puede sentir algo de dolor cuando el pulmón
se llena otra vez de aire y se expande contra la pared torácica.
También puede brevemente sentir mareo y ahogo. Otras complicaciones
posibles pueden ser un colapso pulmonar (debido a un neumotórax),
una hemorragia dentro de la cavidad pleural o en la pared del tórax,
desvanecimiento, infección, perforación del bazo o del
hígado y, en raras ocasiones, entrada accidental de burbujas
de aire en el flujo sanguíneo (émbolo de aire).
Biopsia pleural con
aguja
El médico puede realizar una biopsia con
aguja cuando los resultados de la toracocentesis no llegan a determinar
la causa del derrame pleural o cuando se necesita una muestra de tejido
de un tumor. En primer lugar, se anestesia la piel con el mismo procedimiento
empleado en la toracocentesis. A continuación, mediante una aguja
más grande, se extrae un fragmento de tejido de la pleura que
se envía al laboratorio para determinar si existen signos de
cáncer o de tuberculosis. La biopsia pleural es una prueba muy
precisa que permite diagnosticar estas enfermedades en el 85 al 90 por
ciento de los casos. Las complicaciones son similares a las de la toracocentesis.
Broncoscopia
Para observar las vías respiratorias
de un modo directo, el médico pasa un broncoscopio flexible
de fibra óptica a través de una de las fosas nasales
del paciente hacia el interior de las vías respiratorias.
El círculo muestra lo que ve el médico.
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Broncoscopia
La broncoscopia es un examen visual directo
de la cavidad de los órganos de la fonación (laringe)
y de las vías aéreas a través de un tubo de observación
de fibra óptica (un broncoscopio). El broncoscopio está
dotado de una luz en el extremo que permite al médico observar
dentro del pulmón las grandes vías aéreas (bronquios).
La broncoscopia puede ser útil para el diagnóstico
y el tratamiento de ciertas afecciones. Se puede usar un broncoscopio
flexible para extraer secreciones, sangre, pus y cuerpos extraños,
así como para colocar medicaciones en áreas específicas
del pulmón e investigar una causa de hemorragia. Si el médico
sospecha la presencia de un cáncer de pulmón, puede examinar
las vías aéreas y extraer muestras de cualquier zona sospechosa.
La broncoscopia se utiliza para recoger muestras
de los microorganismos que estén causando una neumonía
y que son difíciles de obtener e identificar por otros medios.
La broncoscopia es especialmente útil para obtener muestras en
las personas que padecen SIDA u otras deficiencias del sistema inmunitario.
En el caso de personas con quemaduras o que han aspirado humo, la broncoscopia
contribuye a evaluar el estado de la laringe y de las vías aéreas.
El paciente no debe comer ni beber durante las 4
horas anteriores a una broncoscopia. Con frecuencia se administra un
sedante para calmar la ansiedad y atropina para reducir los riesgos
de espasmo en la laringe y la disminución de la frecuencia cardíaca,
incidentes que a veces ocurren durante el procedimiento. Se anestesian
la garganta y el conducto nasal con un vaporizador anestésico
y, a continuación, se introduce el broncoscopio flexible a través
de la nariz hasta las vías aéreas de los pulmones.
El lavado broncoalveolar es un procedimiento que
los médicos pueden utilizar para obtener muestras de las vías
aéreas más pequeñas, las cuales no se pueden observar
a través de un broncoscopio. Después de ajustar el broncoscopio
dentro de la vía respiratoria pequeña, el médico
instila agua salada (solución salina) a través del instrumento.
A continuación se succiona el líquido, y con él
las células y algunas bacterias, hacia el interior del broncoscopio.
El examen de esas materias al microscopio contribuye a diagnosticar
algunos cánceres y algunas infecciones; el cultivo del líquido
es el método más seguro para diagnosticar estas últimas.
También se puede utilizar el lavado broncoalveolar para tratar
la proteinosis alveolar pulmonar y otras enfermedades.
La biopsia transbronquial pulmonar consiste en obtener
una muestra de tejido pulmonar a través de la pared bronquial.
Se extrae un fragmento de tejido de una zona sospechosa pasando un instrumento
de biopsia a través de un conducto del broncoscopio y, a continuación,
se llega al interior de la zona sospechosa atravesando la pared de una
de las vías aéreas pequeñas. Se puede utilizar
un fluoroscopio como guía para identificar la zona y así
disminuir el riesgo de una perforación accidental de pulmón,
lo que causaría un colapso pulmonar (neumotórax). Si bien
la biopsia transbronquial pulmonar aumenta el riesgo de complicaciones,
a menudo aporta información complementaria para el diagnóstico,
pudiendo además evitar una intervención quirúrgica
importante.
Tras la broncoscopia, el paciente permanece
en observación durante varias horas. Si se ha tomado una muestra
de tejido, se hacen radiografías de tórax para controlar
osibles complicaciones.
Toracoscopia
La toracoscopia es el examen visual de las
superficies pulmonares y de la cavidad pleural a través de un
tubo de observación (un toracoscopio). También se puede
utilizar un toracoscopio en el tratamiento de la acumulación
de líquido en la cavidad pleural (derrame pleural).
Es habitual administrar anestesia general al paciente
durante este procedimiento. A continuación el cirujano practica
hasta tres pequeñas incisiones en la pared torácica introduciendo
el toracoscopio en el interior de la cavidad pleural. Este procedimiento
permite la entrada de aire en la cavidad, provocando el colapso del
pulmón.
Además de poder observar la superficie pulmonar
y la pleura, pueden extraerse muestras de tejido para un examen bajo
microscopio y administrarse fármacos a través del toracoscopio,
con el objetivo de impedir una nueva acumulación de líquido
en la cavidad pleural. Cuando se retira el toracoscopio, se introduce
un tubo para aspirar el aire que ha penetrado en la cavidad pleural
durante el procedimiento, lo cual permite que el pulmón colapsado
se vuelva a inflar. Las complicaciones son similares a las que resultan
de la toracocentesis y de la biopsia pleural con aguja. Sin embargo,
este procedimiento es más agresivo porque deja una pequeña
herida y requiere hospitalización y anestesia general.
Mediastinoscopia
La mediastinoscopia es el examen visual directo
de la zona del tórax entre ambos pulmones (el mediastino) a través
de un tubo de observación (mediastinoscopio). El mediastino contiene
el corazón, la tráquea, el esófago, el timo y los
ganglios linfáticos. En general, las mediastinoscopias se realizan
para diagnosticar la causa de la inflamación de los ganglios
linfáticos o para evaluar la extensión de un cáncer
de pulmón antes de la cirugía de tórax (toracotomía).
La mediastinoscopia se realiza en la sala de operaciones
con el paciente bajo anestesia general. Se practica una pequeña
incisión precisamente encima del esternón. A continuación
se introduce el instrumento en el tórax, con lo cual se observa
el contenido del mediastino y, si es necesario, se obtienen muestras
para las pruebas de diagnóstico.
Toracotomía
La toracotomía es una intervención
que consiste en abrir la pared torácica para observar los órganos
internos, obtener muestras de tejido para su análisis y para
el tratamiento de las enfermedades de los pulmones, del corazón
o de las arterias principales.
A pesar de que este procedimiento es uno de los
más exactos para evaluar las enfermedades pulmonares, se trata
siempre de una intervención quirúrgica importante y por
consiguiente se practica con menor frecuencia que otras técnicas
de diagnóstico. La toracotomía se utiliza cuando los procedimientos
de toracocentesis, la broncoscopia o la mediastinoscopia no aportan
suficiente información. Es posible identificar la causa del problema
pulmonar en más del 90 por ciento de las personas que se someten
a esta intervención, porque se puede observar y seleccionar el
punto de donde se extraerá una muestra de tejido que puede ser
de tamaño importante.
La toracotomía se practica bajo anestesia
general en el quirófano. Se hace una incisión en la pared
del tórax y se extraen muestras de tejido pulmonar para su examen
al microscopio. Cuando se requieren muestras de ambos pulmones, con
frecuencia es necesario separar en dos la caja torácica. En caso
de necesidad, es posible extirpar un segmento del pulmón, un
lóbulo o el pulmón completo. A continuación se
introduce un tubo torácico que se deja colocado durante 24 a
48 horas. Por lo general, el paciente permanece hospitalizado durante
varios días.
Aspiración traqueal
La aspiración se utiliza para obtener
muestras de secreciones y de células de la tráquea y de
los bronquios. Esta técnica se utiliza en la obtención
de muestras para el examen al microscopio o para el cultivo de esputo.
Además, ayuda al paciente a eliminar las secreciones de las vías
aéreas cuando la tos es ineficaz.
Se conecta a una bomba de aspiración uno
de los extremos de un tubo flexible de plástico, largo y transparente.
El otro extremo se pasa a través de la nariz o de la boca hasta
el interior de la tráquea. Una vez en esta posición, se
aplica una aspiración intermitente de 2 a 5 segundos cada vez.
En pacientes que tienen una abertura artificial directamente hacia el
interior de la tráquea (traqueostomía), se puede introducir
el tubo directamente en ésta.
