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TRASTORNOS DEL CEREBRO Y DEL SISTEMA NERVIOSO
CAPITULO 69
Trastornos de la médula espinal
La médula espinal, la principal vía
de comunicación entre el cerebro y el resto del organismo, es
una estructura cilíndrica de nervios que se extiende desde la
base del cerebro en dirección descendente para terminar en las
primeras vértebras lumbares. La médula está protegida
por las vértebras de la columna vertebral. Los tractos ascendentes
y descendentes de las fibras nerviosas de la médula espinal pasan
a través de las aberturas entre cada vértebra.
La médula espinal está muy organizada;
los nervios están ordenados en fascículos y no al azar.
La parte anterior de la médula espinal contiene los nervios motores,
que transmiten información a los músculos y estimulan
el movimiento. La parte posterior y lateral de la médula espinal
contiene los nervios sensitivos, que llevan la información sensorial
al cerebro acerca del tacto, la posición, el dolor, el calor
y el frío.
La médula espinal puede resultar lesionada
de muchas maneras, produciendo diversos patrones de síntomas;
estos patrones permiten que el médico pueda determinar la localización
(nivel) del daño espinal. Las lesiones de la médula espinal
pueden ser consecuencia de una sección de la misma ocurrida durante
un accidente, una compresión o una infección. Puede sufrir
daños cuando se interrumpe el flujo sanguíneo o por enfermedades
que alteran la función nerviosa (como quistes de médula
espinal, espondilosis cervical o esclerosis múltiple).
Lesiones debidas a accidentes
Cuando la médula espinal resulta afectada
por un accidente, la pérdida de la función neurológica
puede ser parcial o total y producirse en cualquier parte del organismo
en el nivel por debajo de la lesión. Por ejemplo, un trauma medular
grave en medio de la espalda puede paralizar las piernas, pero se preservará
el funcionamiento normal de los brazos. Además, puede experimentarse
dolor en el nivel de la lesión o por encima de ésta, especialmente
cuando se han afectado las vértebras.
Pueden permanecer intactos algunos movimientos reflejos
que no estén controlados por el cerebro o incluso puede producirse
un aumento de los reflejos por debajo del nivel de la lesión.
Por ejemplo, se mantiene, e incluso puede exagerarse, el reflejo rotuliano
(la parte inferior de la pierna se flexiona cuando el tendón
situado debajo de la rótula se golpea suavemente con un martillo
de goma). La exageración de los reflejos produce espasmos en
las piernas. Los reflejos que se preservan son los responsables de que
se desarrolle una rigidez muscular que conduce a un tipo de parálisis
espástica. Los músculos espásticos se notan rígidos
y duros, con sensación de pinchazos esporádicos y sacudidas
espasmódicas en las piernas.
La recuperación del movimiento o de la sensibilidad
durante la semana siguiente al traumatismo suele anunciar una recuperación
favorable, pero cualquier disfunción que persista después
de 6 meses es probable que sea permanente. Una vez que se han destruido
los nervios espinales, la disfunción será permanente.
Tratamiento
El primer objetivo es prevenir daños adicionales.
El personal de urgencias tiene sumo cuidado al mover cualquier accidentado
en el que se sospeche la existencia de una lesión medular. Se
debe mover a la persona en bloque y transportarla sobre una tabla plana,
utilizando almohadillas para estabilizar su posición. Cuando
existe una lesión medular, cualquier presión, por leve
que sea, que condiciona una alineación inadecuada de la columna,
puede aumentar la posibilidad de una parálisis permanente.
Los médicos suelen administrar de inmediato
corticosteroides como la prednisona para prevenir la hinchazón
alrededor de la lesión. Los relajantes musculares y los analgésicos
pueden ser eficaces para reducir los espasmos. En caso de una fractura
de la columna vertebral u otro tipo de lesión, un cirujano puede
implantar piezas metálicas para estabilizar la zona ósea
dañada y evitar que se produzcan daños adicionales. El
neurocirujano extrae cualquier acumulación de sangre en la médula
espinal.
El cuidado por parte del personal de enfermería
mientras se restablece la médula espinal es de suma importancia
a fin de prevenir las complicaciones que puedan aparecer a causa de
la debilidad o la parálisis. Las personas con lesiones de la
médula espinal son especialmente proclives a presentar úlceras
causadas por la prolongada permanencia en cama. Existen camas especiales
que reducen la presión sobre la piel y, cuando es necesario,
pueden utilizarse otras camas mecanizadas que cambian la presión
de arriba abajo y de lado a lado, ya que disponen de un mecanismo que
permite modificar su inclinación (aparato de Stryker).
La asistencia emocional de un individuo con una
lesión de la médula espinal está dirigida a combatir
la despersonalización que puede producirse después de
la pérdida extensa de funciones corporales. La persona afectada
desea conocer exactamente lo que ha sucedido y qué puede esperar
de forma inmediata y en un futuro. La fisioterapia y la terapia ocupacional
pueden ser útiles para preservar la función muscular y
enseñar técnicas especiales para compensar la pérdida
funcional. En general, las personas se sienten mejor si se les muestra
comprensión por las emociones que experimentan, si se ven al
cuidado de personal de enfermería experto y si se les ofrece
consejo psicológico. Los familiares y amigos íntimos también
pueden necesitar que se les aconseje.
Cuál es el área lesionada
de la columna vertebral
La columna vertebral está dividida
en 4 áreas: cervical (cuello), torácica (pecho),
lumbar (parte baja de la espalda) y sacro (coxis). Cada área
se designa con una letra (C, T, L o S). Las vértebras
dentro de cada área de la columna se numeran empezando
por arriba. Por ejemplo, la primera vértebra dentro de
la columna cervical se designa C1, la segunda dentro de la columna
cervical C2, la segunda dentro de la columna torácica
T2, la cuarta dentro de la columna lumbar L4, y así sucesivamente.
Los nervios salen de la columna vertebral y se dirigen hacia
áreas específicas del cuerpo. Al detectar dónde
la persona experimenta debilidad, parálisis o pérdida
de función (y por ende, lesión nerviosa) el médico
puede buscar y encontrar el lugar exacto de la lesión
de la columna.
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Compresión de la médula espinal
Normalmente la médula espinal está
protegida por la columna vertebral, pero ciertas enfermedades pueden
comprimirla y alterar su función normal. La compresión
medular puede ser de origen traumático (por rotura de una vértebra
u otro hueso de la columna, o por rotura de uno o más de los
discos cartilaginosos intervertebrales), infeccioso (absceso medular)
o tumoral vertebral (un tumor en la médula espinal o en la columna).
La causa de la compresión medular repentina se debe generalmente
a un traumatismo o a una hemorragia, pero también puede ser consecuencia
de una infección o de un tumor. También puede producirse
una compresión a causa de un vaso sanguíneo anormal (malformación
arteriovenosa).
Si la compresión es muy intensa, pueden quedar
completamente bloqueadas las señales de los tractos nerviosos
ascendentes y descendentes. Si la compresión es menos grave,
puede producir la disfunción de sólo algunas de estas
señales. La función neurológica puede restablecerse
por completo si la lesión se detecta pronto y se trata antes
de que los nervios se destruyan.
Síntomas
El área medular lesionada determinará
las funciones sensitivas y motoras afectadas. Lo más probable
es que por debajo del nivel de la lesión se desarrolle debilidad
o parálisis, y una disminución o una pérdida completa
de la sensibilidad.
Un tumor o una infección dentro de la médula
espinal o alrededor de la misma ejercerá una presión creciente
en ella, produciendo dolor y sensibilidad en el lugar de la compresión,
así como debilidad y cambios sensitivos A medida que la compresión
empeora, el dolor y la debilidad evolucionan hacia la parálisis
y la pérdida de sensibilidad, todo ello en el transcurso de días
o semanas. Sin embargo, si se interrumpe el flujo sanguíneo a
la médula puede producirse parálisis y pérdida
de sensibilidad en cuestión de minutos. La compresión
medular que se produce más lentamente a menudo se debe a anomalías
en los huesos a causa de una artrosis o de tumores de muy lento crecimiento;
la persona afectada puede que no tenga dolor, y a lo largo de los meses
aparecen trastornos sensitivos (por ejemplo, hormigueo) y debilidad
progresiva.
Diagnóstico
Gracias a la organización específica
de los nervios de la médula espinal, los médicos pueden
determinar cuál es la zona afectada mediante la evaluación
de los síntomas y la exploración física. Por ejemplo,
una afectación medular hacia la mitad del tórax puede
producir debilidad motora y entumecimientos en una pierna pero no en
el brazo y, además, puede afectar a la función de la vejiga
urinaria y de los intestinos. La persona puede tener una sensación
de malestar en forma de cinturón a la altura de la lesión
medular.
Imagen de compresión de la médula espinal por
un tumor
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La tomografía computadorizada (TC) o la resonancia
magnética (RM) suelen poner de manifiesto la localización
de la compresión e incluso pueden indicar su causa. También
se puede realizar una mielografía para determinar, mediante la
inyección de un material de contraste y posterior estudio radiológico,
dónde se encuentra la parte comprimida, puesto que el contraste
se ve comprimido o pellizcado. Esta prueba es algo más compleja
que la TC o la RM y también más incómoda, pero
es la de mayor precisión cuando todavía existen dudas
después de los resultados de estas exploraciones.
La TC y la RM pueden poner de manifiesto cualquier
fractura, colapso o dislocación de una vértebra, una rotura
del disco intervertebral, un crecimiento óseo, una hemorragia,
un absceso o un tumor. En ocasiones, es necesario realizar más
pruebas. Por ejemplo, si se detecta un crecimiento óseo anormal,
será necesaria una biopsia para determinar si se trata de un
cáncer.
Tratamiento
El tratamiento de la compresión medular depende
de su causa, pero siempre que sea posible debe descomprimirse la médula
de inmediato, porque de lo contrario puede sufrir un daño permanente.
A menudo debe efectuarse una descompresión quirúrgica,
aunque la radioterapia puede también ser eficaz para tratar la
compresión causada por tumores. Con frecuencia se administran
corticosteroides como la dexametasona para ayudar a reducir la hinchazón
de dentro o de alrededor de la médula que pueda contribuir a
la compresión.
La compresión medular causada por una infección
se trata inmediatamente con antibióticos. El médico, habitualmente
un neurocirujano, procede a vaciar (drenar) la parte infectada llena
de pus (absceso) con una jeringa.
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Dermatomas
Los dermatomas son áreas de la piel
inervadas por fibras provenientes de una sola raíz nerviosa.
Hay 8 raíces nerviosas para las 7 vértebras cervicales;
por otro lado, cada una de las 12 vértebras torácicas,
de las 5 lumbares y de las 5 sacras tienen una sola raíz
nerviosa espinal que inervan áreas específicas
de la piel. La ilustración muestra cómo los nervios
inervan diferentes áreas. Por ejemplo, un nervio procedente
de la quinta vértebra lumbar (L5) inerva una franja de
piel de la parte baja de la espalda, el exterior del muslo,
el interior de la pierna y el talón.
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Espondilosis cervical
La espondilosis cervical es una enfermedad que afecta
a los adultos de mediana y avanzada edad que presentan una degeneración
de las vértebras y de los discos intervertebrales del cuello.
Síntomas
La espondilosis cervical produce un estrechamiento
del canal espinal del cuello (el canal que contiene la médula
espinal) y comprime la médula espinal o las raíces nerviosas
espinales, ocasionando su disfunción. Los síntomas pueden
ser consecuencia tanto de una compresión medular como del daño
en las raíces nerviosas. El primer síntoma de la compresión
de la médula espinal suele ser un cambio en la marcha. Los movimientos
de las piernas pueden llegar a ser sacudidas (espásticos) y la
deambulación se vuelve inestable. Puede doler el cuello, especialmente
si las raíces nerviosas están afectadas. Antes o después
de los síntomas de compresión medular puede desarrollarse
debilidad y atrofia muscular (adelgazamiento de los músculos)
en uno o ambos brazos.
Diagnóstico y tratamiento
Cuando el médico sospecha una espondilosis
cervical, la resonancia magnética (RM) es útil para mostrar
dónde se produce el estrechamiento del canal espinal, el grado
de compresión y la distribución de las raíces nerviosas
afectadas.
La disfunción de la médula espinal
producida por la espondilosis cervical puede mejorar o estabilizarse
sin tratamiento, pero también puede empeorar. Inicialmente el
médico podrá abordar el tratamiento con un collarín
blando, tracción cervical, antiinflamatorios, analgesia y relajantes
musculares. La cirugía estará indicada para evitar que
los síntomas evolucionen cuando el trastorno se agudice o en
caso de que la RM muestre una compresión grave. Como norma, la
cirugía no mejora las alteraciones irreversibles porque ya están
permanentemente afectados algunos de los nervios espinales.
Quistes de la médula espinal y del cerebro
Un quiste (siringe) es un saco lleno de líquido
en el interior del cerebro (siringobulbia) o de la médula espinal
(siringomielia).
Los quistes de la médula espinal y del cerebro
son raros. Aproximadamente el 50 por ciento de las lesiones son congénitas
pero, por razones desconocidas, no crecen hasta la adolescencia o los
primeros años de la edad adulta. Los niños con quistes
de nacimiento a menudo manifiestan también otras anomalías.
En las etapas más tardías de la vida, los quistes suelen
ser secundarios a tumores o a traumatismos.
Síntomas
Los quistes que crecen dentro de la médula
espinal originan un efecto de presión sobre la misma. Con frecuencia
se inician en el área cervical, pero pueden producirse prácticamente
en cualquier punto de la médula espinal y a menudo crecen hasta
implicar un largo segmento de ésta. Habitualmente los nervios
más afectados son los que detectan el dolor y la temperatura.
Las quemaduras y los cortes en los dedos son frecuentes en las personas
con este tipo de afectación nerviosa porque puede que no sientan
el dolor ni el calor. A medida que los quistes se hacen más grandes,
pueden provocar espasmos y debilidad que suele empezar por las piernas.
Finalmente, los músculos que dependen de los nervios afectados
pueden empezar a adelgazar hasta atrofiarse.
Diagnóstico y tratamiento
El médico puede sospechar un quiste medular
cuando un niño o un adolescente manifiestan los síntomas
descritos anteriormente. La imagen observada en la resonancia magnética
(RM) puede poner de manifiesto el quiste (o la existencia de un tumor).
Si no se dispone de la RM, el médico podrá establecer
el diagnóstico a partir de una mielografía, seguido de
una tomografía computadorizada (TC).
Para prevenir un deterioro mayor, un neurocirujano
puede hacer un drenaje quirúrgico de los quistes, aunque la cirugía
no siempre soluciona el problema. Si el deterioro neurológico
es grave, puede que no se resuelva, a pesar del éxito de la cirugía.
Mielitis transversa aguda
En la mielitis transversa aguda la conducción
de los impulsos nerviosos ascendentes y descendentes resulta totalmente
bloqueada en uno o más segmentos.
La causa de la mielitis transversa aguda se desconoce,
pero alrededor del 30 al 40 por ciento de los casos aparecen tras enfermedades
víricas inespecíficas. Este síndrome puede manifestarse
en personas con esclerosis múltiple o ciertas infecciones bacterianas
y en adictas a drogas por vía intravenosa, como la heroína
o las anfetaminas. Las investigaciones sugieren que la mielitis transversa
aguda es una reacción alérgica frente a estas situaciones.
Síntomas
La mielitis transversa aguda habitualmente se inicia
con dolor súbito, localizado en la espalda, seguido de adormecimiento
y debilidad motora que ascienden desde los pies. Estos trastornos pueden
avanzar a lo largo de varios días y, si son graves, pueden acabar
en una parálisis sensitivomotora y pérdida del control
intestinal y de la vejiga urinaria. Según que la obstrucción
se localice en la parte alta o en la parte baja de la médula
espinal, los efectos serán más o menos graves.
Diagnóstico y tratamiento
Estos síntomas neurológicos tan graves
sugieren al médico un amplio abanico de posibles enfermedades.
Para ir descartando posibilidades, el médico puede realizar varias
pruebas, como una punción lumbar (extracción de líquido
cefalorraquídeo para su examen), una tomografía computadorizada
(TC), una resonancia magnética (RM) o bien una mielografía,
al igual que determinados análisis de sangre.
Ningún tratamiento ha resultado ser eficaz,
pero los corticosteroides a dosis altas (como la prednisona) pueden
controlar lo que se supone se trata de una reacción alérgica.
En general las personas con mielitis transversa aguda se recuperan por
lo menos parcialmente, aunque en muchas persisten la debilidad motora
y el entumecimiento.
Interrupción de la circulación sanguínea
Al igual que todos los tejidos vivos, la médula
espinal requiere un aporte constante de sangre oxigenada. La irrigación
de la médula espinal es muy rica, por lo que es muy raro que
la circulación sanguínea llegue a ser insuficiente. Sin
embargo, un tumor, una rotura de un disco intervertebral (hernia) u
otras causas pueden, en casos excepcionales, comprimir los vasos arteriales
o venosos y obstruir la circulación sanguínea. En contadas
ocasiones, la aterosclerosis o un coágulo pueden causar una oclusión
de los vasos sanguíneos. La parte superior del tórax es
el área más vulnerable a la falta de irrigación
sanguínea.
Síntomas
La oclusión de los vasos que irrigan la cara
anterior de la médula espinal habitualmente ocasiona un dolor
súbito en la espalda. El dolor está seguido de debilidad
y de una pérdida de la sensibilidad (a la temperatura o al dolor)
por debajo del nivel de la oclusión del vaso sanguíneo.
Los síntomas son más intensos durante los primeros días
y la recuperación puede resolverse parcialmente con el paso del
tiempo. Si no resulta afectada la circulación del tracto posterior
de la médula, es probable que estén preservadas las facultades
controladas por esa parte, como la sensibilidad al tacto y a las vibraciones
y el sentido de la posición (apreciación de la localización
de las piernas y de los pies sin necesidad de mirar).
Diagnóstico y tratamiento
Para distinguir las posibles causas, el médico
lleva a cabo una resonancia magnética o una mielografía.
Junto con la mielografía, o en el caso de que la RM sea normal,
el médico practicará una punción lumbar para comprobar
la presión del líquido cefalorraquídeo y para detectar
anormalidades en los valores de proteínas y de otras sustancias.
El restablecimiento de la irrigación no será posible a
menos que la compresión de los vasos sea consecuencia de una
hernia discal y que ésta pueda repararse quirúrgicamente.
Es probable que se consiga una recuperación parcial si la circulación
se restablece rápidamente, pero, en cambio, la recuperación
total es muy rara.
Hematoma espinal
Un hematoma espinal es consecuencia de una hemorragia
alrededor de la médula espinal que la comprime.
Un hematoma puede ser consecuencia de una lesión
en la espalda, de un vaso sanguíneo anormal (malformación
arteriovenosa) o de la toma de anticoagulantes por tener tendencia a
sangrar.
Síntomas
El hematoma suele causar dolor de aparición
súbita seguido de debilidad y pérdida sensitiva por debajo
del área medular afectada. Estos trastornos pueden evolucionar
hacia una parálisis total en minutos u horas, aunque en algunas
personas pueden desaparecer espontáneamente. En ocasiones, la
sangre asciende hacia el cerebro, lo que produce alteraciones aún
más graves; cuando ello sucede, es posible que se produzca el
coma e incluso la muerte si el hematoma alcanza la parte superior de
la médula espinal e interfiere con la función respiratoria.
Diagnóstico y tratamiento
El médico puede establecer un diagnóstico
aproximado (de presunción) en función de los síntomas
y generalmente lo confirma con una resonancia magnética (RM),
aunque a veces utiliza una tomografía computadorizada (TC) o
la mielografía. La extracción inmediata de la sangre acumulada
puede evitar una lesión permanente de la médula espinal.
La malformación arteriovenosa puede a veces corregirse con el
empleo de técnicas microquirúrgicas. En las personas que
toman anticoagulantes o que tienen tendencia a las hemorragias, se administran
fármacos para suprimir o reducir dicha tendencia.
Trastornos de las raíces nerviosas
Las raíces nerviosas se originan en la médula
espinal y son las estructuras que reciben y emiten los impulsos de casi
todo el cuerpo. Estas raíces nerviosas salen de la médula
espinal a través de los orificios intervertebrales y cada una
de ellas lleva la información o la sensibilidad a un área
en particular del organismo. Las raíces nerviosas están
organizadas en pares: los nervios motores, que salen de la cara anterior
de la médula espinal y estimulan los músculos, y los nervios
sensitivos, que salen de la cara posterior de la médula espinal
y llevan la información de las sensibilidades al cerebro.
Causas
Una de las causas más frecuentes de lesiones
de las raíces nerviosas es una hernia del disco intervertebral.
Las raíces nerviosas pueden sufrir lesiones como consecuencia
del aplastamiento (colapso) de una vértebra que suele producirse
cuando los huesos se debilitan debido al cáncer, a la osteoporosis
o a una lesión grave. Otra de las causas frecuentes es la artrosis
(afección articular de naturaleza degenerativa), un trastorno
que produce crecimientos irregulares del hueso (espolones u osteofitos)
que comprimen las raíces nerviosas. Como consecuencia de ello,
las personas de edad avanzada pueden presentar un estrechamiento del
canal vertebral que reduce el espacio disponible para la médula
espinal (estenosis vertebral). Aunque con menor frecuencia, los tumores
medulares o ciertas infecciones (como la meningitis o el herpes zoster)
también pueden afectar a las raíces nerviosas.
Síntomas
Una lesión de una vértebra o de los
discos intervertebrales suele presionar las raíces nerviosas.
La presión ocasiona dolor, que generalmente empeora cuando la
persona mueve la espalda, y puede aumentar con algunas maniobras como
la tos, los estornudos o el esfuerzo (por ejemplo, al defecar). Si están
comprimidas las raíces lumbares (parte baja de la espalda), el
dolor puede producirse sólo en la zona lumbar o bien puede desplazarse
a través del nervio ciático a las nalgas, al muslo, la
pantorrilla y los pies. Este dolor se conoce como ciática.
Si la presión es grave, los nervios no pueden
transmitir ni recibir señales a o de los músculos inervados,
y con el tiempo se producirá debilidad y trastornos sensitivos.
A veces se altera la capacidad de orinar y el control de las deposiciones.
Cuando las raíces del cuello están afectadas, el dolor
puede llegar hasta el hombro, el brazo, la mano o la nuca.
Diagnóstico
Debe pensarse en la posibilidad de una lesión
de las raíces cuando la persona experimenta dolor, pérdida
de sensibilidad o debilidad en un segmento específico del cuerpo
inervado por una sola raíz nerviosa. El médico puede deducir
cuál es la raíz afectada según el nivel de dolor
o de insensibilidad. Durante la exploración física el
médico toma nota de cualquier dolorimiento que experimente el
afectado en el área de la columna vertebral. Las radiografías
pueden mostrar si las vértebras han sufrido adelgazamiento, lesiones
o si están mal alineadas. La tomografía computadorizada
(TC) o la resonancia magnética (RM) definen con más detalle
qué es lo que ocurre dentro y alrededor de la médula espinal.
Si no se dispone de RM, puede realizarse una mielografía para
delimitar las anomalías. Pueden ser necesarias otras pruebas
complementarias, especialmente las que miden la actividad eléctrica
en los nervios y en los músculos.
Tratamiento
El tratamiento de los trastornos de las raíces
nerviosas depende de la causa y gravedad de los mismos. Cuando se trata
de un colapso de una vértebra como consecuencia de la osteoporosis
se puede hacer bien poco, excepto sujetar la espalda con un corsé
para limitar el movimiento. En cambio, cuando la causa se debe a una
hernia del disco intervertebral se dispone de un tratamiento específico.
Las infecciones se tratan inmediatamente con antibióticos y,
en caso de abscesos, es habitual que se proceda al drenaje inmediato.
Para los tumores medulares están indicadas la cirugía,
la radioterapia o ambas.
Los analgésicos son útiles para controlar
el dolor, cualquiera que sea la causa. También se utilizan los
relajantes musculares, aunque no se haya demostrado su eficacia. Sus
efectos secundarios pueden superar a los beneficios, especialmente en
las personas de edad avanzada.
Hernia discal
Las vértebras están separadas por
unos discos cartilaginosos y cada disco está formado por un anillo
fibroso externo y una parte interna blanda (núcleo pulposo) que
actúa como amortiguador durante el movimiento de las vértebras.
Si un disco degenera (por ejemplo a raíz de un traumatismo o
por el envejecimiento) su parte interna puede protruir o romperse y
salir a través del anillo fibroso (hernia discal). La parte interna
del disco puede comprimir o irritar la raíz nerviosa e incluso
puede lesionarla.
Hernia discal
Cuando se rompe un disco en la columna vertebral,
el material blando de su interior se escapa a través
de un área débil de la capa exterior, que es dura.
La rotura de un disco causa dolor y, a veces, lesiona los nervios.
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Síntomas
La localización de la hernia discal determinará
la zona en que la persona sentirá dolor, trastornos sensitivos
o debilidad. La gravedad de la compresión o de la lesión
de la raíz determina la intensidad del dolor o de los otros síntomas.
En general las hernias discales se producen en la
zona baja de la espalda (columna lumbar) y suelen afectar tan sólo
a una pierna. Tales hernias pueden producir no sólo dolor lumbar
sino también a lo largo del nervio ciático, cuyo trayecto
va de la columna a las nalgas, piernas y talón (dolor ciático).
Las hernias discales en la zona lumbar suelen causar también
debilidad en las piernas y por ello la persona puede experimentar mucha
dificultad en levantar la parte anterior del pie (tienen el llamado
pie caído). Una hernia discal de gran tamaño localizada
en el centro de la columna suele afectar a los nervios que controlan
la función intestinal y de la vejiga urinaria, alterando la capacidad
de defecar u orinar. Estos trastornos ponen de manifiesto una situación
que requiere una asistencia médica urgente.
El dolor de una hernia discal suele empeorar con
el movimiento y puede exacerbarse con la tos, la risa, la micción
o el esfuerzo de defecación. Puede aparecer entumecimiento y
hormigueo en las piernas y pies y en los dedos de los pies. Los síntomas
pueden iniciarse de modo súbito, desaparecer de forma espontánea
y reaparecer a intervalos, o bien pueden ser constantes y de larga duración.
El cuello (columna cervical) es el segundo punto
de mayor incidencia de las hernias discales. Los síntomas suelen
afectar tan sólo a un brazo. Cuando se produce una hernia de
un disco cervical, la persona suele experimentar dolores que a menudo
se localizan en el omóplato y la axila o en la eminencia del
trapecio y el extremo del hombro, irradiando por el brazo hacia uno
o dos dedos. Los músculos del brazo pueden debilitarse; con menos
frecuencia, se afecta al movimiento de los dedos.
Diagnóstico
Los síntomas ayudan al médico a establecer
el diagnóstico. Durante la exploración física,
el médico busca áreas de dolorimiento y de alteraciones
de la sensibilidad en la columna, y analiza la coordinación,
el tono muscular y los reflejos (por ejemplo, el rotuliano). Utilizando
un procedimiento que consiste en hacer que el paciente levante la pierna
manteniéndola estirada sin flexionar la rodilla, el médico
determinará en qué posición empeora el dolor. También
valorará el tono muscular del recto introduciendo un dedo en
él. La debilidad de los músculos de alrededor del ano
junto a retención o incontinencia urinarias constituyen síntomas
particularmente graves que requieren un tratamiento urgente.
Las radiografías de la columna vertebral
pueden mostrar la reducción del espacio del disco, pero la tomografía
computadorizada (TC) y la resonancia magnética (RM) son las pruebas
que mejor identifican el problema. La mielografía puede resultar
eficaz, pero en general ha sido sustituida por la RM.
Tratamiento
Salvo que la pérdida de la función
nerviosa sea progresiva y grave, la mayoría de personas con una
hernia discal en la zona lumbar se recupera sin necesidad de cirugía.
El dolor suele remitir cuando la persona afectada se encuentra relajada
en su hogar; en algunos casos raros, deben guardar cama durante algunos
días. En general deben evitarse las actividades que requieran
un esfuerzo de la columna y que causen dolor (por ejemplo, levantar
objetos pesados, agacharse o hacer esfuerzos). La tracción no
tiene efectos beneficiosos para la mayoría de la gente. Para
dormir es útil un colchón consistente sobre un soporte
rígido.
Muchas personas encuentran alivio modificando ciertas
costumbres para dormir (por ejemplo, utilizar una almohada bajo la cintura
y otra bajo el hombro puede beneficiar a las personas que duermen de
lado; para las que lo hacen de espaldas, puede ser útil una almohada
bajo las rodillas).
La aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos
suelen calmar el dolor y los analgésicos opiáceos se usan
en caso de dolor muy intenso. Algunas personas confían en los
relajantes musculares, aunque su eficacia no ha sido demostrada. Las
personas de edad avanzada son especialmente propensas a los efectos
secundarios de los relajantes musculares.
Para reducir la espasticidad muscular y el dolor
y también para lograr la recuperación con mayor rapidez,
a menudo se recomienda realizar ejercicios. La columna vertebral normal
presenta una curvatura hacia delante en el cuello y otra en la parte
baja de la espalda. El aplanamiento de estas curvaturas, o incluso su
inversión arqueando la espalda, puede aumentar el espacio para
los nervios espinales y aliviar la presión del disco herniado.
Los ejercicios que suelen ayudar son los que consisten en mantener la
espalda recta contra una pared o el suelo, extraer y flexionar las rodillas
alternativamente o ambas a la vez hasta tocar el pecho y hacer abdominales
y flexiones profundas. Estos ejercicios pueden practicarse en series
de 10 entre 2 a 3 veces al día. Es probable que el médico
disponga de un folleto explicativo. Además, el fisioterapeuta
puede hacer una demostración de los ejercicios y aconsejar un
programa a medida de las necesidades de cada persona.
Las medidas posturales pueden promover cambios beneficiosos
para la curvatura de la espalda, Por ejemplo, cuando una persona está
sentada, puede mover la silla hacia delante con el fin de mantener la
espalda recta, o puede utilizar un taburete para mantener las rodillas
dobladas y la columna recta.
Si los síntomas neurológicos se agudizan,
por ejemplo, si la persona experimenta debilidad y pérdida de
sensibilidad o dolor grave y persistente, puede considerarse la cirugía.
En general, los casos de incontinencia urinaria e intestinal requieren
una intervención quirúrgica inmediata. Lo más habitual
es que se extirpe el disco herniado. Ello se realiza, cada vez más,
a través de una pequeña incisión, utilizando técnicas
de microcirugía. Disolver la hernia discal mediante inyecciones
locales de sustancias químicas parece resultar menos eficaz que
los demás procedimientos e incluso puede ser peligroso.
Si la hernia se produce en la columna cervical,
pueden ser útiles la tracción y la utilización
de un collarín cervical. La tracción es un procedimiento
que tira de la columna vertebral para aumentar el espacio intervertebral
y reducir la presión. Por lo general se aplica en el domicilio
del paciente utilizando un mecanismo que estira hacia arriba el cuello
y la mandíbula. Para asegurar el uso correcto del equipo correspondiente
solamente el médico o el fisioterapeuta deberían prescribir
la tracción. La mayoría de los síntomas se controla
con este sencillo procedimiento. Sin embargo, la cirugía puede
estar indicada cuando el dolor y los síntomas apuntan que puede
tratarse de una lesión nerviosa grave y progresiva.
