SECCION 6 > TRASTORNOS DEL CEREBRO Y DEL SISTEMA NERVIOSO
 
CAPITULO 76
Delirio y demencia

Aunque el delirio y la demencia a menudo se describen conjuntamente en los libros de medicina, en realidad son dos trastornos bastante diferentes. Al hablar del delirio se describe una alteración repentina y habitualmente reversible en el estado mental, caracterizada por estados de confusión y desorientación. La demencia es una enfermedad crónica de lenta progresión que causa una pérdida de memoria y una disminución extrema de todos los aspectos de la función mental; al contrario que el delirio, suele ser irreversible.

Delirio

El delirio es un trastorno potencialmente reversible que suele aparecer de manera repentina. Disminuye la capacidad para prestar atención, la persona está confusa, desorientada y es incapaz de pensar con claridad.

Causas

El delirio es un estado mental anormal y no una enfermedad, con un espectro de síntomas que indican una disminución de la actividad mental. Cientos de trastornos pueden causar delirio; van de la simple deshidratación a la intoxicación por drogas, hasta una infección potencialmente mortal. Casi siempre afecta a las personas mayores cuyo cerebro ya está deteriorado (incluyendo las muy enfermas), las que consumen drogas que alteran la mente o el comportamiento y las personas que sufren de demencia.

Síntomas

El delirio puede comenzar de muchas maneras y, en casos leves, puede ser muy difícil de reconocer. El comportamiento de personas en estado de delirio es muy variable, pero se parece al de una persona embriagada.

La característica del delirio es la incapacidad de prestar atención. Las personas con delirio no pueden concentrarse, razón por la cual les es difícil procesar información nueva ni recordar hechos recientes. Casi todas pierden el sentido del tiempo, están confusas con respecto a su ubicación. Piensan de manera confusa, divagan y se vuelven incoherentes. En los casos más graves llegan a perder su sentido de identidad. Pueden sentirse asustadas por alucinaciones en las cuales creen ver cosas o personas que no existen. Algunas se vuelven paranoicas creyendo que están sucediendo cosas extrañas. Las personas con delirio reaccionan de varias maneras: algunas se vuelven tan calladas y retraídas que quienes les rodean pueden no darse cuenta de que se encuentran en estado de delirio; otras se vuelven muy agitadas y tratan de hacer desaparecer sus alucinaciones.

Cuando el delirio es causado por drogas a menudo el comportamiento se altera de diferentes maneras según la droga consumida. Por ejemplo, personas intoxicadas con somníferos tienden a ser muy retraídas, mientras que las intoxicadas con anfetaminas pueden volverse agresivas e hiperactivas.

El delirio puede durar horas, días o mucho más tiempo, dependiendo de la intensidad del mismo y de las circunstancias médicas de la persona. Habitualmente empeora al caer la noche (fenómeno conocido como crepuscular). En última instancia, la persona con delirio puede caer en un sueño agitado y, según la causa, incluso puede progresar hacia un estado de coma.

Diagnóstico

Los médicos pueden reconocer con facilidad el delirio que ha superado la etapa moderada. Puesto que el delirio puede ser consecuencia de muchas enfermedades graves (algunas de las cuales pueden tener un rápido desenlace mortal), los médicos tratan de determinar su causa lo antes posible. Primero, tratan de diferenciar el delirio de una enfermedad mental. En las personas mayores, tratan de diferenciar el delirio de la demencia, a través del análisis de su función mental habitual. Sin embargo, las personas con demencia pueden también sufrir delirio.

Los médicos recogen la máxima información posible sobre la historia médica de la persona. Amigos, familiares y otros observadores son interrogados acerca del inicio del estado confusional, la rapidez de su evolución y el estado de salud físico y mental de la persona afectada; también se les pregunta acerca del uso de fármacos, drogas y alcohol por parte de ésta. La información también puede provenir de la policía, del personal médico de urgencias y de cierta evidencia, como los envases de medicamentos.

A continuación el médico realiza una exploración física completa y presta especial atención a los reflejos neurológicos. También solicita análisis de sangre, radiografías y, a menudo, lleva a cabo una punción lumbar para obtener líquido cefalorraquídeo para su análisis.

Tratamiento

El tratamiento del delirio depende de la causa subyacente. Por ejemplo, los médicos tratan una infección con antibióticos, la fiebre con otros fármacos y los valores anormales de sal y de minerales en sangre mediante la regulación de líquidos y sales.

Se debe evitar que se autolesionen las personas muy agitadas o con alucinaciones, o bien que hagan daño a quienes se ocupan de ellas. En los hospitales a veces se utilizan ataduras acolchadas. Las benzodiacepinas, como el diazepam, el triazolam y el temazepam pueden ayudar a calmar la agitación. Los fármacos antipsicóticos como el haloperidol, la tioridazina y la clorpromazina se administran habitualmente sólo a personas en estado de paranoia agresiva o con mucho temor, o a las que no se calman con las benzodiacepinas.

Los hospitales utilizan las ataduras con precaución y los médicos son cautelosos en la prescripción de fármacos, sobre todo tratándose de personas mayores, ya que las ataduras o los fármacos pueden causar más agitación o confusión y ocultar un problema subyacente. Sin embargo, si el delirio es causado por el alcohol, prescriben benzodiacepinas hasta que desaparezca la agitación.

Corte de cerebro normal y atrofia cerebral Nótese la disminución del tejido cerebral a nivel de la corteza, así como el mayor tamaño de los surcos.

Demencia

La demencia es un decaimiento progresivo de la capacidad mental en el que la memoria, la reflexión, el juicio, la concentración y la capacidad de aprendizaje están disminuidos y puede producirse un deterioro de la personalidad.

La demencia puede aparecer súbitamente en personas jóvenes en quienes una lesión grave, una enfermedad o ciertas sustancias tóxicas (como el monóxido de carbono) han destruido células cerebrales. Sin embargo, la demencia habitualmente se desarrolla de forma lenta y afecta a las personas mayores de 60 años. A pesar de todo, la demencia no forma parte del proceso normal de envejecimiento. A medida que la persona envejece, los cambios en el cerebro causan una cierta pérdida de memoria, especialmente la de hechos recientes y un deterioro en la capacidad de aprendizaje. Estas alteraciones no afectan a las funciones normales. La falta de memoria en las personas mayores se denomina pérdida de memoria senil benigna y no es necesariamente un signo de demencia o un síntoma precoz de la enfermedad de Alzheimer. La demencia es un deterioro mucho más grave de la capacidad mental y empeora con el tiempo. Mientras que las personas que envejecen normalmente pueden llegar a olvidar detalles, las personas que sufren de demencia pueden llegar a olvidar por completo los acontecimientos recientes.

Causas

La causa más frecuente de demencia es la enfermedad de Alzheimer. Las causas de la enfermedad de Alzheimer son desconocidas, pero los factores genéticos tienen su importancia (la enfermedad parece ser más frecuente en ciertas familias y es causada o influenciada por varias anormalidades en genes específicos). En la enfermedad de Alzheimer, partes del cerebro degeneran, las células se destruyen y, en las que subsisten, se reduce la capacidad de reacción frente a muchas de las sustancias químicas que transmiten las señales en el cerebro. Aparecen en el cerebro tejidos anormales llamados placas seniles y haces neurofibrilares, así como ciertas proteínas anormales que pueden ser identificadas en el curso de una autopsia.

La segunda causa más frecuente de la demencia son los ictus repetidos. Cada uno de estos accidentes vasculares cerebrales es poco importante, no da lugar a debilidad inmediata o muy poca y raras veces ocasiona el tipo de parálisis que causan los ictus más grandes. Estos pequeños ictus paulatinamente destruyen el tejido cerebral; las zonas destruidas por falta de irrigación sanguínea se llaman infartos. Puesto que esta clase de demencia es el resultado de muchos ictus pequeños, este trastorno es conocido bajo el nombre de demencia multiinfarto. En general las personas con demencia multiinfarto sufren de presión arterial alta o de diabetes, procesos que pueden lesionar los vasos sanguíneos en el cerebro. La demencia puede también ser causada por una lesión cerebral o por un paro cardíaco.

Otras causas de demencia son poco frecuentes. Una enfermedad poco frecuente, la de Pick, es muy similar a la de Alzheimer, salvo que sólo afecta a una parte muy pequeña del cerebro y progresa de forma mucho más lenta. Aproximadamente del 15 al 20 por ciento de las personas con la enfermedad de Parkinson, tarde o temprano sufren de demencia. La demencia también ocurre en personas con SIDA y con la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob; ésta es una enfermedad poco frecuente de progresión rápida, causada por una infección del cerebro, probablemente por una partícula llamada prion, la cual puede tener relación con la enfermedad de las vacas locas.

La hidrocefalia con presión normal (o normotensiva) se presenta cuando el líquido que habitualmente rodea y protege el cerebro de las lesiones deja de resorberse normalmente, causando un tipo raro de demencia. Esta hidrocefalia no sólo causa un deterioro de la función mental sino que también ocasiona una incontinencia urinaria y una anormalidad que se caracteriza por andar con las piernas separadas. A diferencia de otras causas de demencia, la hidrocefalia con presión normal es reversible si es tratada a tiempo.

Corte de cerebro normal e importante hidrocefalia a presión normal Obsérvese el tamaño de los ventrículos laterales.

Las personas que sufren traumatismos craneales repetidos, como por ejemplo los boxeadores, habitualmente desarrollan una demencia pugilística (encefalopatía traumática progresiva crónica); algunas de ellas también desarrollan hidrocefalia.

Algunas personas mayores con depresión tienen seudodemencia (sólo parecen tener demencia). Comen y duermen poco y se quejan amargamente de su pérdida de memoria, a diferencia de las personas con demencia real, que habitualmente niegan que pierden la memoria.

Síntomas

Como la demencia empieza habitualmente de forma lenta y empeora con el tiempo, no siempre se puede identificar el trastorno ya desde un principio. Disminuye la memoria y la capacidad de la noción del tiempo y de reconocer a la gente, los lugares y los objetos. Las personas con demencia tienen dificultades para encontrar la palabra apropiada y pensar en abstracto (como trabajar con cifras). Los cambios de personalidad son también frecuentes y a menudo se exagera un rasgo particular de la personalidad.

La demencia causada por la enfermedad de Alzheimer por lo general empieza sutilmente. Las personas que trabajan sufren ciertas dificultades en sus tareas, mientras que las alteraciones entre los jubilados no son tan notorias al principio. Los primeros síntomas pueden ser el olvido de sucesos recientes, aunque a veces la enfermedad empieza con depresión, temor, ansiedad, disminución de las emociones u otros cambios de personalidad. Los patrones de lenguaje pueden presentar cambios leves, la persona puede utilizar palabras más simples o de manera incorrecta, o tener dificultades para encontrar la palabra apropiada. La conducción de un automóvil puede ser difícil debido a la incapacidad de interpretar las señales. Con el tiempo, las alteraciones son más notorias y, finalmente, la persona no tiene un comportamiento social adecuado.

La demencia causada por pequeños ictus, a diferencia de la enfermedad de Alzheimer, puede tener un curso progresivo a pequeños brotes, con un repentino empeoramiento seguido de una leve mejoría, que finalmente empeora de nuevo, en el transcurso de meses o años, cuando se produce otro ictus. El control de la hipertensión y la diabetes puede a veces prevenir otros ictus y, también a veces, se produce una leve mejoría. Algunas personas con demencia logran disimular sus deficiencias bastante bien. Evitan actividades complejas, como controlar sus cuentas bancarias, leer o trabajar. Las personas que no logran modificar su modo de vida pueden sentirse frustradas ante la incapacidad de cumplir con sus tareas diarias. Por ejemplo, pueden olvidar el pago de sus facturas o se distraen y se olvidan de apagar las luces o la estufa.

La demencia progresa a un ritmo que difiere según la persona. Analizando la forma como ha empeorado la enfermedad en los años anteriores es, a menudo, una buena manera de predecir el curso que seguirá en el año siguiente. La demencia causada por el SIDA empieza generalmente de forma sutil, pero progresa regularmente en el curso de meses o años. Raras veces precede a otros síntomas del SIDA. Por el contrario, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob lleva a una demencia grave y a la muerte en menos de un año.

En su forma más avanzada, la demencia acaba en una falta casi absoluta de la capacidad de función del cerebro. Las personas con demencia se vuelven retraídas y son menos capaces de controlar su comportamiento. Tienen explosiones de cólera y cambios de humor y tienden a divagar. Al final, les resulta imposible seguir una conversación y pueden perder el habla.

Diagnóstico

La falta de memoria es habitualmente el primer síntoma en el cual se fijan los familiares o el médico. Los médicos u otros profesionales de la salud pueden llegar al diagnóstico sobre la base de preguntas hechas al paciente y a sus familiares. Se determina el estado mental mediante la realización de una serie de preguntas; a cada respuesta se le asigna una determinada puntuación. Pueden ser necesarias pruebas más complejas (pruebas neuropsicológicas) para averiguar el grado de discapacidad o para determinar si en realidad se trata de un verdadero deterioro intelectual.

Los médicos establecen el diagnóstico en función de la situación general, teniendo en cuenta la edad de la persona afectada, la historia familiar, el inicio de los síntomas y la forma como progresan, así como la presencia de otras enfermedades, como hipertensión y diabetes.

Al mismo tiempo, los médicos intentan buscar una causa del deterioro mental susceptible de tratamiento, como una enfermedad tiroidea, valores anormales de electrólitos en la sangre, infecciones, un déficit de vitaminas, una intoxicación por medicamentos o una depresión. Siempre se hacen los análisis de sangre habituales y el médico revisa todos los fármacos que la persona está tomando por si alguno de ellos es el responsable. El médico puede solicitar una tomografía computadorizada (TC) o una resonancia magnética (RM) para descartar un tumor cerebral, una hidrocefalia o un ictus.

Los médicos sospechan una enfermedad de Alzheimer como la causa de una demencia en una persona mayor cuya memoria sufre un deterioro gradual. Aunque el diagnóstico mediante el examen de la persona puede ser correcto en el 85 por ciento de los casos, la única prueba que permite confirmar la enfermedad de Alzheimer es la autopsia. En la misma se observa una pérdida de células nerviosas. Entre las células nerviosas restantes se ven haces neurofibrilares y placas compuestas de amiloide (un tipo anormal de proteína), distribuidas por todo el tejido cerebral. Para diagnosticar la enfermedad de Alzheimer se han propuesto también pruebas del líquido cefalorraquídeo y exploraciones cerebrales especiales denominadas tomografías por emisión de positrones (TEP), aunque todavía no son lo suficientemente fiables.

Tratamiento

En general, las demencias son incurables. El tacrín es eficaz en algunas personas con la enfermedad de Alzheimer, pero causa graves efectos secundarios. Este fármaco ha sido desplazado, en general, por el donepezil, que causa menos efectos secundarios y puede retrasar el progreso de la enfermedad de Alzheimer durante un año o más. El ibuprofeno también puede retrasar el curso de la enfermedad. Este fármaco es más eficaz al principio, cuando la enfermedad todavía es moderada.

La demencia causada por la repetición de pequeños ictus no tiene tratamiento, pero su progresión puede retrasarse con el tratamiento de la hipertensión o la diabetes asociados con los mismos. Hoy en día no existe tratamiento para la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob ni para el SIDA. Los fármacos para la enfermedad de Parkinson no son eficaces para la demencia que la acompaña y algunos pueden incluso empeorar los síntomas. Cuando la pérdida de memoria es causada por la depresión, los antidepresivos y un asesoramiento médico pueden ser eficaces, por lo menos transitoriamente. La demencia causada por una hidrocefalia con presión normal, si se diagnostica de forma precoz, a veces puede ser tratada con la extracción del exceso de líquido dentro del cerebro a través de un tubo de drenaje (derivación).

Con frecuencia se utilizan fármacos como la tioridazina y el haloperidol para controlar el nerviosismo y las explosiones de cólera que pueden acompañar a un estado avanzado de demencia. Desafortunadamente, estos fármacos no son muy eficaces para controlar tales conductas y pueden causar graves efectos secundarios. Los fármacos antipsicóticos son más eficaces en las personas con paranoia o alucinaciones.

Se sabe que una gama extensa de fármacos, vitaminas y suplementos nutricionales no son útiles en el tratamiento de la demencia. Entre ellos, se encuentran la lecitina, el mesilato ergoloide, el ciclandelato y la vitamina B12 (a menos de existir un déficit de vitamina B12). Muchos fármacos, algunos de ellos de venta sin receta médica, empeoran la demencia. Muchos medicamentos para dormir, fármacos para la gripe, ansiolíticos y algunos antidepresivos con frecuencia también conllevan un agravamiento de los síntomas.

Aunque el estado de la demencia es crónico y la función intelectual no puede restablecerse, las medidas de apoyo pueden ser de gran utilidad. Los relojes y los calendarios de gran tamaño, por ejemplo, pueden ayudar a orientar a las personas afectadas y quienes las cuidan pueden hacer frecuentes comentarios para recordarles su ubicación y lo que está sucediendo. Puede ser beneficioso un entorno animado y alegre, con pocos estímulos nuevos y las actividades poco estresantes. Si las actividades diarias se simplifican y las expectativas de los que cuidan a estas personas se reducen, sin que éstos sientan pérdida de dignidad o de autoestima, puede incluso producirse alguna mejoría. Los que cuidan a las personas afectadas de demencia deben saber orientarlas en todo momento, evitando tratarlas como a un niño. No se debe regañar a una persona con demencia si comete un error o no consigue aprender un determinado asunto, o si tiene olvidos, porque ello puede empeorar la situación.

Como la demencia es habitualmente progresiva, es esencial tener un plan para el futuro. Esta planificación asocia habitualmente los esfuerzos de un médico, un trabajador social, enfermeras y un abogado. Sin embargo, la mayor responsabilidad recae sobre la familia y el estrés puede ser enorme. A menudo es posible conseguir períodos de descanso para la carga que significa un cuidado permanente de estas personas, pero ello depende del comportamiento específico y de las capacidades de dichas personas con demencia, así como de los recursos de los familiares y de la comunidad. Las oficinas de asistencia social, como el departamento de asistencia social del hospital de la comunidad, pueden ayudar a encontrar las ayudas adecuadas. Las opciones pueden consistir en un programa de cuidado diurno, visitas de enfermeras a domicilio, asistencia a tiempo parcial o completo para las tareas domésticas o la ayuda de alguien que viva de forma permanente en la casa. A medida que la situación mental de la persona se deteriora, la mejor solución puede ser el internamiento en un centro especializado en el cuidado de estas personas.