SECCION 10 > TRASTORNOS DEL HIGADO Y DE LA VESICULA BILIAR
 
CAPITULO 121

Alteraciones de la vesícula biliar

La vesícula biliar es un órgano pequeño ubicado debajo del hígado que tiene forma de pera. Almacena la bilis, un líquido amarillo-verdoso producido por el hígado, hasta que el aparato digestivo la necesite. La bilis está compuesta de sales biliares, electrólitos, pigmentos biliares como la bilirrubina, colesterol y otras grasas (lípidos). La bilis es utilizada por el organismo para que el colesterol, las grasas y las vitaminas de los alimentos grasos sean más solubles y, de ese modo, puedan absorberse mejor. Las sales biliares estimulan al intestino grueso a secretar agua y otras sales, lo que ayuda a que el contenido intestinal avance con mayor facilidad hacia el exterior del cuerpo. La bilirrubina, un producto residual formado por restos de glóbulos rojos inservibles, es excretada por la bilis. Los productos de la descomposición de los fármacos y los desechos procesados por el hígado son también excretados en la bilis. Las sales biliares aumentan la solubilidad del colesterol, de las grasas y de las vitaminas liposolubles para facilitar su absorción en el intestino. La hemoglobina producida por la destrucción de los glóbulos rojos se convierte en bilirrubina, el principal pigmento de la bilis, y pasa a ésta como un producto de desecho. En la bilis también se secretan algunas proteínas que tienen un papel importante en la función digestiva.

La bilis fluye desde los finos conductos colectores dentro del hígado hacia los conductos hepáticos izquierdo y derecho, luego hacia el interior del conducto hepático común y finalmente al grueso conducto biliar común. Casi la mitad de la bilis secretada entre las comidas fluye directamente, a través del conducto biliar común, hacia el intestino delgado. La otra mitad es desviada desde el conducto hepático común a través del conducto cístico hacia el interior de la vesícula biliar, donde se almacenará. Ya en la vesícula biliar, hasta un 90 por ciento del agua de la bilis pasa a la sangre. Lo que queda es una solución concentrada de sales biliares, lípidos biliares y sodio.

Cuando la comida llega al intestino delgado, una serie de señales hormonales y nerviosas provocan la contracción de la vesícula biliar y la apertura de un esfínter (el esfínter de Oddi). La bilis fluye entonces desde la vesícula biliar directamente al intestino delgado para mezclarse allí con el contenido alimentario y desempeñar sus funciones digestivas.

Una gran proporción de las sales biliares almacenadas en la vesícula biliar se vierte en el intestino delgado y casi el 90 por ciento se resorbe a través de la pared de la sección inferior de éste; el hígado extrae entonces las sales biliares de la sangre y las secreta de nuevo dentro de la bilis. Las sales biliares del cuerpo experimentan este ciclo de10 a 12 veces al día. En cada ocasión, pequeñas cantidades de sales biliares llegan al intestino grueso, donde son descompuestas por las bacterias. Algunas de estas sales biliares son resorbidas en el intestino grueso y el resto es excretado en las deposiciones.

Cálculos biliares

Los cálculos biliares son depósitos de cristales que se forman en la vesícula biliar o en los conductos biliares (vías biliares). Cuando los cálculos biliares se alojan en la vesícula biliar, el proceso se denomina colelitiasis; cuando los cálculos biliares están en los conductos biliares, el proceso se llama coledocolitiasis.

Cálculos biliares

Los cálculos biliares son más frecuentes en las mujeres y en ciertos grupos de población. Los factores de riesgo para la formación de cálculos biliares incluyen la vejez, la obesidad, la dieta occidental y una cierta predisposición genética. En algunos países, el 20 por ciento de la población de edad superior a 65 años padece cálculos biliares, aunque la mayoría no llega a experimentar síntomas. Cada año, más de un millón y medio de personas se someten a una extirpación quirúrgica de la vesícula biliar; una gran parte de los pacientes lo hacen debido a los problemas que les causan los cálculos biliares.

El componente principal de la mayoría de los cálculos biliares es el colesterol, aunque algunos están formados por sales de calcio. La bilis contiene grandes cantidades de colesterol que, por lo general, permanece en estado líquido. Sin embargo, cuando la bilis se sobresatura de colesterol, éste puede volverse insoluble y precipitar fuera de la bilis.

La mayoría de los cálculos biliares se forman en la vesícula biliar, y la mayor parte de aquellos que se detectan en los conductos biliares han llegado hasta allí desde la vesícula biliar. Los cálculos suelen formarse en un conducto biliar cuando la bilis retrocede debido a la disminución anormal del calibre de un conducto o después de la extirpación de la vesícula biliar.

Los cálculos en los conductos biliares pueden ocasionar una infección grave, incluso mortal, de dichos conductos (colangitis), del páncreas (pancreatitis) o del hígado. Cuando el sistema de conductos biliares está obstruido, las bacterias pueden multiplicarse y desencadenar rápidamente una infección en los mismos. Las bacterias pueden entonces propagarse a la sangre y causar infecciones en otras partes del organismo.

Síntomas

Por lo general, los cálculos biliares no causan ningún síntoma durante un largo período de tiempo; a veces no aparecen jamás, particularmente si se alojan dentro de la vesícula biliar. En raras ocasiones, sin embargo, cálculos biliares de tamaño importante pueden gradualmente lesionar la pared de la vesícula biliar y pueden penetrar en el intestino delgado o grueso, donde causan una oclusión intestinal denominada oclusión ileobiliar. Es más frecuente que los cálculos biliares pasen desde la vesícula hacia los conductos biliares y, a través de los mismos, lleguen al intestino delgado sin ningún problema; también pueden permanecer en los conductos sin obstruir el flujo de bilis ni causar síntomas.

Cuando los cálculos biliares obstruyen parcial o transitoriamente un conducto biliar, se experimenta dolor. Éste tiende a aumentar y disminuir de intensidad (dolor cólico). Por lo general, este dolor aumenta lentamente hasta llegar al ápice y luego decae gradualmente. El dolor puede ser agudo e intermitente, de varias horas de duración, y su ubicación varía. Habitualmente, el dolor se localiza en la parte superior derecha del abdomen, que también puede resultar doloroso al tacto. El dolor puede notarse también en el omóplato. Con frecuencia la persona tiene náuseas y vómitos; si la infección se desarrolla con oclusión del conducto, aparecen fiebre, escalofríos e ictericia. En general, la oclusión es transitoria y no se complica con infecciones. El dolor causado por una oclusión del conducto puede no distinguirse del dolor causado por una obstrucción de la vesícula biliar.

Una obstrucción persistente que cierre el conducto cístico, causará la inflamación de la vesícula biliar (una enfermedad denominada colecistitis aguda). Los cálculos biliares que obstruyen el conducto pancreático causan la inflamación del páncreas (pancreatitis) y también dolor, ictericia y posibles infecciones. A veces, el dolor intermitente se presenta aun después de que la vesícula biliar haya sido extirpada; tal dolor suele ser causado por cálculos biliares en el conducto biliar común.

Los síntomas de indigestión e intolerancia a las comidas grasas a menudo son erróneamente atribuidos a los cálculos biliares. Una persona que experimenta eructos, dilatación del abdomen, una sensación de saciedad y náuseas, es más probable que padezca una úlcera péptica o indigestión, que cálculos biliares. El dolor en la parte superior derecha del abdomen que se presenta después de haber ingerido comidas grasas puede ser causado por cálculos biliares. Pero la indigestión después de las comidas es frecuente y rara vez se debe a la presencia de cálculos biliares.

Diagnóstico

Una ecografía es el mejor método para diagnosticar cálculos en la vesícula biliar. Una colecistografía también es eficaz. En la colecistografía, una radiografía muestra el paso de una sustancia radiopaca de contraste, desde que es deglutida hasta que es absorbida en el intestino, secretada en la bilis y almacenada en la vesícula biliar. Si la vesícula biliar no funciona, el material de contraste no aparecerá en ella, pero si funciona correctamente, el material de contraste revela su contorno en las radiografías. Mediante el uso conjunto de la ecografía y de la colecistografía, el médico puede identificar los cálculos biliares en la vesícula, en el 98 por ciento de los casos. Sin embargo, algunas veces, las pruebas pueden dar resultados positivos falsos en personas que no tienen cálculos biliares.

Cuando una persona padece dolor abdominal, ictericia, escalofríos y fiebre, los cálculos biliares en el conducto biliar son la causa más probable. Los resultados de los análisis de sangre generalmente muestran una alteración de la función hepática, que sugiere una obstrucción del conducto biliar. Varias pruebas pueden aportar información adicional para establecer un diagnóstico seguro. Estas pruebas incluyen ecografías, tomografías computadorizadas (TC) y varias técnicas de rayos X usando sustancias de contraste radiopacas destinadas a visualizar los conductos biliares. La ecografía y la TC pueden mostrar si el conducto biliar está dilatado, pero a veces los conductos pueden estar obstruidos aunque no se vean dilatados. Las técnicas de rayos X ayudan a detectar una obstrucción y, si es así, a determinar si la causa se debe a un cálculo biliar o no.

De acuerdo con la situación se elegirá la técnica de rayos X más apropiada para el diagnóstico. Incluso aunque el diagnóstico sea bastante probable, muchos médicos utilizan una de estas técnicas antes de decidirse a efectuar una intervención quirúrgica. Si el diagnóstico no es seguro, primero debe realizarse una ecografía.

Tratamiento

La mayoría de los pacientes que tiene cálculos biliares silenciosos en la vesícula (es decir, sin síntomas) no requiere tratamiento. Los afectados de dolores intermitentes pueden tratar de evitar o reducir el consumo de comidas grasas. De este modo, se puede ayudar a prevenir o reducir el número de episodios dolorosos.

Cálculos en la vesícula biliar

Si los cálculos en la vesícula biliar causan ataques repetidos de dolor, a pesar de los cambios en la dieta, el médico suele aconsejar la extirpación de la vesícula (colecistectomía). La extirpación de la vesícula biliar no causa insuficiencia nutricional y no se requieren restricciones dietéticas después de una intervención quirúrgica. Entre 1 y 5 de cada 1000 pacientes que se someten a esta intervención, mueren. Durante la colecistectomía, el médico suele investigar la posibilidad de que haya cálculos en los conductos biliares.

La colecistectomía laparoscópica fue introducida en el año 1990 y en muy pocos años revolucionó la práctica quirúrgica. Un 90 por ciento de las colecistectomías se realiza ahora mediante laparoscopía. En la colecistectomía laparoscópica, la vesícula biliar es extirpada con la ayuda de unos tubos que se introducen a través de pequeñas incisiones en la pared abdominal. El procedimiento completo se lleva a cabo con la ayuda de una cámara (laparoscopio), que también se introduce en el abdomen a través de las incisiones. La colecistectomía laparoscópica tiene menores molestias postoperatorias, menor tiempo de estancia hospitalaria y requiere un período reducido de interrupción del trabajo por enfermedad.

Otros métodos de eliminación de los cálculos biliares introducidos durante la última década incluyen su disolución con éter de metilterbutilo y su fragmentación con ondas sonoras de shock (litotripsia). Un tratamiento más antiguo implicaba la disolución de los cálculos biliares con una terapia crónica de ácido biliar (quenodiol y ácido ursodesoxicólico).

Cálculos en los conductos biliares

Los cálculos en los conductos biliares pueden causar problemas graves, por lo que se deben extirpar con cirugía abdominal o mediante un procedimiento denominado colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). En la CPRE, un endoscopio (tubo óptico flexible dotado de accesorios quirúrgicos) se pasa por la boca, el esófago, el estómago y el intestino delgado. Una substancia radiopaca se introduce en el conducto biliar a través del tubo en el esfínter de Oddi. A continuación se realiza un procedimiento llamado esfinterotomía, mediante el cual se abre el músculo del esfínter lo suficiente para que los cálculos que estaban obstruyendo el conducto biliar puedan pasar hacia el intestino delgado. La CPRE y la esfinterotomía tienen éxito completo en el 90 por ciento de los casos. Menos de 4 de cada 100 personas mueren y entre 3 y 7 de cada 100 personas manifiestan complicaciones, siendo, por tanto, estos procedimientos una opción más segura que la cirugía abdominal. Entre las complicaciones inmediatas que pueden aparecer están las hemorragias, la inflamación del páncreas (pancreatitis) y la perforación o infección de los conductos biliares. En un 2 a un 6 por ciento de las personas, los conductos se estrechan nuevamente y los cálculos biliares reaparecen. Los cálculos que solamente están localizados en la vesícula biliar no se pueden extirpar con la CPRE.

La CPRE da mejores resultados en personas de edad avanzada con cálculos en los conductos biliares y con la vesícula biliar ya extirpada; en estos casos, el índice de éxitos es comparable al de la cirugía abdominal. En la mayoría de los pacientes de edad avanzada que nunca hayan tenido problemas de vesícula biliar, la extirpación de la misma será innecesaria porque solamente un 5 por ciento presentará síntomas repetidos de cálculos en los conductos biliares.

A pacientes de menos de 60 años con problemas derivados de cálculos en el conducto biliar o en la vesícula, se les debe extirpar la vesícula de forma programada después de haberse sometido a una CPRE con esfinterotomía. De otro modo, correrían el riesgo de desarrollar problemas agudos de la vesícula en el futuro. La mayoría de los cálculos del conducto biliar pueden eliminarse durante la CPRE. Si quedan algunos en el conducto, es frecuente que más adelante logren pasar gracias a la esfinterotomía permanente. Si alguno no se elimina, puede extirparse mediante endoscopia antes de que se retire el drenaje que se ha introducido en el conducto biliar durante la intervención quirúrgica.

Colecistitis aguda

La colecistitis es una inflamación de la pared de la vesícula biliar, en general, resultado de un cálculo en el conducto cístico, que causa un ataque de dolor repentino y muy agudo.

Como mínimo el 95 por ciento de los individuos con inflamación aguda de la vesícula tiene cálculos biliares. En casos raros, la inflamación es causada por una infección bacteriana.

La inflamación aguda de la vesícula biliar sin la presencia de cálculos es una enfermedad grave. Tiende a producirse después de heridas, operaciones, quemaduras, infecciones extendidas a todo el cuerpo (sepsis) y enfermedades críticas, particularmente en pacientes que reciben alimentación prolongada por vía intravenosa. La persona no suele mostrar síntomas previos de una enfermedad de la vesícula biliar hasta que experimenta un dolor repentino y agudísimo en la parte superior del abdomen. En general, la enfermedad es de pronóstico muy grave y puede desembocar en gangrena o en la perforación de la vesícula. Es necesaria la cirugía inmediata para extirpar la vesícula.

Síntomas

El dolor, habitualmente localizado en la parte superior derecha del abdomen, es el primer signo de inflamación de la vesícula. Puede intensificarse cuando la persona respira profundamente y a menudo se extiende a la parte inferior del omóplato derecho. El dolor puede volverse agudísimo y las náuseas y los vómitos son habituales.

Es sintomático que el paciente sienta un dolor muy agudo cuando el médico presiona la parte superior derecha del abdomen. En pocas horas, los músculos abdominales del lado derecho pueden ponerse rígidos. Al principio, puede presentar una fiebre ligera, que, a medida que pasa el tiempo, tiende a aumentar.

Por lo general, un ataque de vesícula biliar se calma en 2 o 3 días y desaparece completamente en una semana. Si ello no ocurre, el paciente podría sufrir complicaciones graves. La fiebre alta, los escalofríos, un marcado incremento de los glóbulos blancos y una interrupción del movimiento normal propulsivo del intestino (íleo) suelen indicar la formación de un absceso, gangrena o una perforación de la vesícula biliar. En estas condiciones se hace necesaria la cirugía de urgencia.

Pueden aparecer otras complicaciones. Un ataque de vesícula biliar acompañado de ictericia o de un retroceso de bilis hacia el hígado indica que el conducto biliar común podría estar parcialmente obstruido por un cálculo o por una inflamación. Si los análisis de sangre revelan un incremento de la concentración en la sangre de la enzima amilasa, la persona podría tener una inflamación del páncreas (pancreatitis) provocada por una obstrucción del conducto pancreático por cálculos biliares.

Diagnóstico

Los médicos diagnostican una inflamación aguda de la vesícula biliar basándose en los síntomas del paciente y en los resultados de ciertas pruebas clínicas. A menudo la ecografía ayuda a confirmar la presencia de cálculos en la vesícula biliar y puede mostrar un engrosamiento de la pared de la misma. La gammagrafía hepatobiliar (una técnica de imagen que se realiza tras la administración de una sustancia radiactiva por vía intravenosa) contribuye a un diagnóstico más preciso. Este examen proporciona imágenes del hígado, de los conductos biliares, de la vesícula biliar y de la parte superior del intestino delgado.

Tratamiento

Por lo general, a una persona con inflamación aguda de la vesícula biliar se la hospitaliza, se le administran líquidos y electrólitos por vía intravenosa y no se le permite comer ni beber. En ocasiones, puede pasarse una sonda a través de la nariz hasta el interior del estómago, de modo que mediante aspiración pueda mantenerse vacío el estómago y así reducir la estimulación de la vesícula biliar. Habitualmente, se administran antibióticos apenas se sospecha que existe una inflamación aguda de la vesícula biliar.

Si el diagnóstico es claro y el riesgo de la cirugía es pequeño, la vesícula biliar se extirpa dentro de los dos primeros días de la enfermedad. Sin embargo, si el paciente presenta alguna otra enfermedad que incremente el riesgo de la cirugía, la operación puede ser postergada mientras se trata esta última. Si el ataque agudo se resuelve, la vesícula biliar puede ser extirpada con posterioridad, preferentemente después de 6 semanas o más. Cuando se sospeche la existencia de posibles complicaciones, tales como la formación de un absceso, gangrena o la perforación de la vesícula, generalmente es necesaria la cirugía inmediata.

Un reducido porcentaje de personas tiene nuevos o repetidos episodios de dolor, que se perciben como ataques de vesícula biliar, aun cuando ya no tienen vesícula. La causa de estos episodios es desconocida, pero podrían ser el resultado de un funcionamiento anómalo del esfínter de Oddi, la abertura que controla la liberación de bilis en el intestino delgado. Se piensa que el dolor puede ser el resultado de un aumento de la presión en los conductos, causada por la resistencia al flujo de bilis o a las secreciones pancreáticas. En algunos pacientes, los pequeños cálculos que quedan después de la operación pueden causar dolor. El médico puede usar un endoscopio (tubo flexible óptico con accesorios quirúrgicos) para dilatar el esfínter de Oddi. Este procedimiento generalmente alivia los síntomas en pacientes con una anormalidad diagnosticada del esfínter, pero no es eficaz para los que sólo sienten dolor.

Colecistitis crónica

La colecistitis crónica es una inflamación de la vesícula biliar durante un largo período, caracterizada por ataques repetidos de dolor abdominal grave y agudo.

Una vesícula biliar dañada presenta la pared gruesa, está contraída y es de pequeño tamaño. Las paredes están constituidas mayormente por material fibroso. El revestimiento interior de la vesícula biliar se puede ulcerar y se pueden formar cicatrices; además, la vesícula biliar contiene barro o cálculos que a menudo obstruyen el conducto cístico. Esta condición es probablemente debida a las lesiones así como a las consiguientes reparaciones consecuencias de los repetidos ataques agudos de inflamación previos, con frecuencia causados por los cálculos.

Tumores del conducto biliar

Los cálculos y el cáncer son las causas más frecuentes de obstrucción del conducto biliar. Muchas formas de cáncer se originan en la cabeza del páncreas, a través de la cual pasan al conducto biliar común. Con menos frecuencia, el cáncer se origina en el mismo tracto biliar, en la unión del conducto biliar común y del conducto pancreático, en la vesícula biliar o en el hígado. Es poco frecuente que los conductos biliares se obstruyan debido a un cáncer que se haya propagado (metastásico) desde otra parte del organismo, o que puedan resultar comprimidos por los ganglios linfáticos afectados por linfoma. También los tumores no cancerosos (benignos) pueden causar una obstrucción en los conductos biliares.

Tumor de los conductos biliares En este caso, un tumor a nivel de la zona de con-fluencia del colédoco con el conducto pancreático.

Síntomas y diagnóstico

Los síntomas de obstrucción del conducto biliar son ictericia, malestar abdominal, falta de apetito, pérdida de peso y prurito, habitualmente sin fiebre ni escalofríos. Los síntomas se agravan gradualmente. El diagnóstico de cáncer como causa de la obstrucción se obtiene mediante la ecografía, la tomografía computadorizada (TC) o la colangiografía directa (se realiza una radiografía después de haber inyectado un material radiopaco de contraste). Para establecer un diagnóstico seguro, el médico realiza una biopsia (obtiene una muestra de tejido y lo examina al microscopio).

Tratamiento

El tratamiento de los tumores del conducto biliar depende de la causa y de las circunstancias en que éstos se desarrollen. La cirugía es el método más directo para determinar el tipo de tumor, averiguar si éste se puede extirpar y asegurarse de que la bilis pueda fluir sobrepasando la obstrucción. Es muy frecuente que el tumor no se pueda extirpar completamente y muchas de estas formas de cáncer no responden bien a la radioterapia. La quimioterapia puede aliviar parcialmente los síntomas.

Algunas personas con obstrucción del conducto biliar causada por el cáncer experimentan dolor, prurito y la formación de pus debido a una infección bacteriana. Si no pueden ser operadas, el médico puede insertar una prótesis hueca en el interior del conducto (un tubo derivativo) a través de un endoscopio flexible para permitir que la bilis y el pus fluyan contorneando el cáncer. Este procedimiento no sólo disminuye la acumulación de bilis o de pus, sino que ayuda también a controlar el dolor y a aliviar el prurito.