SECCION 11 > TRASTORNOS DEL RIÑON Y DE LAS VIAS URINARIAS
 
CAPITULO 128

Obstrucción de las vías urinarias

Una obstrucción en cualquier lugar a lo largo de las vías urinarias (desde los riñones, donde se produce la orina, hasta la uretra, a través de la cual la orina abandona el cuerpo), puede aumentar la presión en el interior de las mismas y retardar el flujo de orina. La obstrucción urinaria puede dilatar los riñones y también provocar infecciones, formación de cálculos y pérdida de la función renal. La infección se puede producir porque las bacterias que entran en las vías urinarias no pueden ser arrastradas por la orina cuando se obstruye el flujo.

Hidronefrosis

La hidronefrosis es la distensión (dilatación) del riñón por la orina, causada por la presión de retorno sobre el riñón cuando se obstruye el flujo.

Normalmente, la orina sale de los riñones a una presión extremadamente baja. Si se obstruye el flujo de la orina, ésta refluye a los pequeños tubos del riñón y a la zona central de recolección (pelvis renal), dilatando el riñón y ejerciendo presión sobre sus delicados tejidos. La presión causada por una hidronefrosis prolongada y grave lesiona finalmente los riñones de forma que se pierde gradualmente el funcionamiento de los mismos.

Hidronefrosis: un riñón dilatado En la hidronefrosis, el riñón se encuentra dilatado porque el flujo de la orina está obstruido y ésta retorna hacia los pequeños tubos del riñón y a la zona central de recolección (pelvis renal).
Riñón normal	Riñón dilatado

Causas

La hidronefrosis se origina frecuentemente por una obstrucción de la unión ureteropélvica (una obstrucción localizada en el punto de conexión del uréter y la pelvis renal). Las causas son las siguientes:

- Anormalidades estructurales, por ejemplo, cuando la unión del uréter a la pelvis renal es demasiado alta.

- Una torsión en esta unión consecuencia de un desplazamiento del riñón hacia abajo.

- Cálculos en la pelvis renal.

- Compresión del uréter por bandas fibrosas, una arteria o vena localizada anormalmente, o un tumor.

La hidronefrosis también puede estar producida por una obstrucción por debajo de la unión del uréter y la pelvis renal o por reflujo de la orina desde la vejiga. Las causas comprenden las siguientes:

- Cálculos en el uréter.

- Tumores en el uréter o cerca del mismo.

- Estrechamiento del uréter como resultado de un defecto de nacimiento, una lesión, una infección, radioterapia o cirugía.

- Trastornos de los músculos o de los nervios del uréter o de la vejiga.

- Formación de tejido fibroso en el uréter o alrededor del mismo provocada por cirugía, rayos X o fármacos (especialmente metisergida).

- Un ureterocele (deslizamiento del extremo inferior de un uréter dentro de la vejiga).

- Cáncer en la vejiga, cuello del útero, útero, próstata u otros órganos pélvicos.

- Una obstrucción que impida que la orina pase de la vejiga a la uretra, ya sea por un aumento del tamaño de la próstata o por una inflamación o cáncer de la misma.

- Reflujo de la orina desde la vejiga al uréter provocado por un defecto de nacimiento o por una lesión.

- Una infección grave de las vías urinarias, que impida temporalmente que el uréter se contraiga.

En algunas ocasiones, la hidronefrosis se produce durante el embarazo si el útero agrandado comprime los uréteres. Las alteraciones hormonales durante el embarazo pueden agravar el problema por la reducción de las contracciones de los uréteres que normalmente hacen pasar la orina a la vejiga. Este tipo de hidronefrosis generalmente termina al finalizar el embarazo, aunque la pelvis renal y los uréteres pueden quedar posteriormente algo dilatados.

La distensión de la pelvis renal durante largo tiempo puede inhibir las contracciones musculares rítmicas que normalmente hacen pasar la orina desde los uréteres hacia la vejiga. El tejido fibroso no funcional puede reemplazar al tejido muscular normal de las paredes del uréter, dando como resultado una lesión permanente.

Síntomas

Los síntomas dependen de la causa de la obstrucción, su ubicación y su duración. Cuando la obstrucción comienza rápidamente (hidronefrosis aguda), produce por lo general un cólico renal (dolor agudo intermitente y muy fuerte en el flanco, la zona ubicada entre las costillas y la cadera, sobre el lado afectado). Cuando progresa lentamente (hidronefrosis crónica), puede que no produzca síntomas, o bien ataques de dolor sordo en el flanco del lado afectado. El médico puede notar al tacto una masa en el flanco de un lactante o un niño, especialmente cuando el riñón está muy agrandado. La hidronefrosis puede ser un proceso que curse con un dolor terrible de forma intermitente, como resultado de un excesivo tiempo de acumulación de la orina en la pelvis renal, o de la obstrucción transitoria del uréter causada por un riñón que se ha desplazado hacia abajo.

Alrededor del 10 por ciento de las personas con hidronefrosis, tiene sangre en la orina. Las infecciones de las vías urinarias, con pus en la orina (identificado generalmente en un análisis complementario), fiebre y molestias en la zona de la vejiga o el riñón, son bastante frecuentes. Cuando se obstruye el flujo de la orina, se pueden formar piedras (cálculos). Los análisis de sangre pueden detectar una alta concentración de urea, que indica que los riñones no están eliminando cantidades suficientes de este producto de desecho de la sangre. La hidronefrosis puede causar leves síntomas intestinales, como náuseas, vómitos y dolores abdominales. Estos síntomas a veces se producen en los niños con hidronefrosis provocada por un defecto de nacimiento, en el que la unión de la pelvis renal y del uréter es demasiado estrecha. Si este proceso no se trata, la hidronefrosis finalmente lesiona los riñones y puede terminar en insuficiencia renal.

Diagnóstico

Para diagnosticar la hidronefrosis se utilizan varios procedimientos. La ecografía puede proporcionar buenas imágenes de los riñones, los uréteres y la vejiga y es especialmente útil en los niños. Mediante una urografía endovenosa, los riñones se pueden radiografiar tras la inoculación en la sangre de una sustancia radiopaca, la cual puede ser vista mediante los rayos X. Se pueden obtener imágenes con rayos X de la vejiga y de la uretra después de que la sustancia radiopaca inyectada haya pasado a través de los riñones, o después de haber introducido esta sustancia en las vías urinarias a través de la uretra (urografía retrógrada). Estas pruebas pueden ofrecer información acerca del flujo urinario a través de los riñones. La cistoscopia, en la que un tubo de observación que contiene un dispositivo de fibra óptica se introduce en el interior de la uretra, se usa para observar directamente el interior de la vejiga.

Tratamiento y pronóstico

Las infecciones de las vías urinarias y la insuficiencia renal, cuando están presentes, deben ser rápidamente tratadas.

En la hidronefrosis aguda, la orina que se ha acumulado en el riñón por encima de la obstrucción, debe drenarse lo más pronto posible (generalmente con una aguja introducida a través de la piel) cuando la función renal ha disminuido, la infección persiste o el dolor es fuerte. Si la obstrucción es completa, la infección es grave o hay cálculos, se puede introducir temporalmente un catéter en el interior de la pelvis renal, para drenar la orina a través de un costado de la piel.

La hidronefrosis crónica se corrige mediante el tratamiento de la causa y la eliminación de la obstrucción urinaria.

Si existe una porción estrecha o anormal de un uréter, ésta se puede extirpar quirúrgicamente y luego unir los extremos cortados. A veces es necesaria la cirugía para liberar los uréteres del tejido fibroso. Cuando la unión de los uréteres con la vejiga está obstruida, se pueden desprender quirúrgicamente los uréteres y luego adherirlos a otra zona de la vejiga.

Cuando se obstruye la uretra, el tratamiento puede incluir fármacos (como una terapia hormonal contra el cáncer de próstata), la cirugía o la dilatación de la uretra mediante dilatadores. Se pueden necesitar otros tratamientos para los cálculos que obstruyen el paso de la orina.

La cirugía para corregir la hidronefrosis aguda en uno o en ambos riñones, generalmente es efectiva siempre y cuando la infección pueda ser controlada y los riñones funcionen adecuadamente. El pronóstico es menos optimista para la hidronefrosis crónica.

Cálculos en las vías urinarias

Los cálculos en las vías urinarias (cálculos urinarios) son masas duras como la piedra, que se forman en cualquier parte de las vías urinarias y pueden causar dolor, hemorragia, obstrucción del flujo de la orina o una infección.

Cálculo del uréter (A) Se indica la irradiación habitual del dolor. (B) Cálculo descendiendo a lo largo del uréter.

Según el lugar donde se forma un cálculo, se puede denominar cálculo renal o cálculo vesical. El proceso de la formación del cálculo se denomina urolitiasis (litiasis renal, nefrolitiasis).

Como ejemplo de la incidencia de este trastorno, es interesante saber que, en los Estados Unidos, cada año, aproximadamente uno de cada 1000 adultos es internado en el hospital a causa de los cálculos en las vías urinarias. Se pueden formar cálculos porque la orina está saturada de sales que pueden producirlos, o porque la orina carece de los inhibidores naturales de este proceso. Aproximadamente el 80 por ciento de los cálculos está compuesto de calcio; el resto se compone de varias sustancias, como ácido úrico, cistina y estruvita. Los cálculos de estruvita, una mezcla de magnesio, amoníaco y fosfato, también se denominan cálculos por infección, porque se forman sólo cuando la orina está infectada.

El tamaño de los cálculos puede variar desde muy pequeños (no pueden detectarse a simple vista), hasta otros de 2,5 cm de diámetro o más. Así existe el llamado cálculo coraliforme, que puede adoptar la forma de la pelvis renal y sus cálices (los tubos que drenan en su interior) ocupando por completo estas estructuras.

Síntomas

Los cálculos, especialmente los minúsculos, pueden no causar ninguna sintomatología. Los cálculos en la vejiga urinaria pueden causar dolor en la parte inferior del abdomen. Los cálculos que obstruyen el uréter o la pelvis renal o cualquiera de sus tubos de drenaje, pueden ocasionar dolor de espalda (lumbar) o un cólico muy doloroso (cólico renal). El cólico renal se caracteriza por un dolor atroz e intermitente, por lo general en el costado, que corre a través del abdomen, con frecuencia hasta la zona de los genitales y la parte interna del muslo. Otros síntomas incluyen náuseas y vómito, distensión abdominal, escalofríos, fiebre y sangre en la orina. La persona puede sentir la necesidad de orinar con frecuencia, especialmente cuando el cálculo va descendiendo por el uréter.

Los cálculos pueden provocar una infección de las vías urinarias. Cuando obstruyen el flujo de la orina, las bacterias quedan atrapadas en la orina que queda estancada por encima de la obstrucción, provocando finalmente una infección. Cuando los cálculos bloquean las vías urinarias durante un largo período, la orina refluye hacia los tubos del interior del riñón, produciendo una presión que puede dilatar el mismo (hidronefrosis), y finalmente lesionarlo.

Diagnóstico

Los cálculos que no causan síntomas se pueden descubrir por casualidad durante un análisis microscópico rutinario de orina. Los cálculos que producen dolor, en general se diagnostican por los síntomas del cólico renal, junto con dolor de la zona lumbar e ingle o dolor en la zona de los genitales, sin una razón aparente. Los análisis microscópicos de la orina pueden revelar la presencia de sangre o pus así como también pequeños cristales que forman el cálculo. Generalmente, no se necesitan pruebas adicionales, a menos que el dolor persista durante más de unas pocas horas o el diagnóstico no sea claro.

Las pruebas adicionales que ayudan a definir el diagnóstico implican la recolección de muestras de orina durante 24 horas y muestras de sangre; éstas son analizadas para determinar las concentraciones de calcio, cistina, ácido úrico y otras sustancias que se sabe favorecen la producción de cálculos.

Eliminación de un cálculo con ondas sonoras En algunas ocasiones, los cálculos pueden eliminarse con ayuda de ondas sonoras producidas por un litotritor, en un proceso conocido con el nombre litotripsia extracorporal por ondas de choque. Después de que se utilice una descarga de ultrasonidos o fluoroscopia para localizar el cálculo, el litotritor se coloca contra la espalda y las ondas sonoras se orientan hacia el cálculo, pulverizándolo. Entonces el paciente ingiere algún fluido para ayudar a expulsar del riñón los fragmentos del cálculo y a eliminarlos así en la orina. A veces, aparece sangre en la orina o el abdomen presenta hematomas superficiales después de dicha operación, pero los problemas serios son raros.

Las radiografías de abdomen pueden mostrar los cálculos cuando son de calcio y de estruvita. Si es necesario, se pueden efectuar otros procedimientos. Así, en la urografía endovenosa, se inyecta una sustancia radiopaca, en el interior de una vena; esta sustancia llega a los riñones y dibuja el contorno de los cálculos de ácido úrico, lo cual puede observarse en la radiografía. En la urografía retrógrada, la sustancia radiopaca se introduce en las vías urinarias a través de la uretra.

Tratamiento

Los cálculos pequeños que no causan síntomas, ni obstrucción o infección, por lo general no necesitan tratamiento. Beber una gran cantidad de líquidos incrementa la producción de orina y ayuda a hacer pasar con la misma algunos cálculos; una vez que un cálculo ha pasado con la orina, no se necesita ningún otro tratamiento posterior. Se puede aliviar el dolor del cólico renal con analgésicos narcóticos.

Con frecuencia, los cálculos de menos de un centímetro situados en la pelvis renal o en la parte más alta del uréter se pueden romper con ondas de ultrasonido (litotripsia extracorpórea por ondas de choque). Los fragmentos del cálculo se eliminan luego por la orina. A veces, tras el tratamiento con ultrasonidos, el cálculo debe extraerse a través de una pequeña incisión en la piel (nefrolitotomía percutánea). Los cálculos pequeños en la parte inferior del uréter se pueden eliminar mediante un endoscopio (un pequeño tubo flexible), introducido por la uretra y a través de la vejiga.

A veces los cálculos de ácido úrico se disuelven gradualmente haciendo que la orina sea más alcalina (por ejemplo, con citrato de potasio), pero los otros tipos de cálculos no se pueden eliminar con este método. En circunstancias especiales, los cálculos más grandes que causan una obstrucción pueden obligar a realizar una intervención quirúrgica para poder ser eliminados.

Prevención

Las medidas necesarias para prevenir la formación de nuevos cálculos varían de acuerdo a la composición de los ya existentes. Éstos deben ser analizados y se deben medir las concentraciones en la orina de las sustancias que pueden favorecer su formación.

Las personas con cálculos de calcio, por lo general, tienen una afección denominada hipercalciuria, en la cual se excreta una gran cantidad de calcio por la orina. Los diuréticos tiazídicos como la triclorometiazida reducen la nueva formación de cálculos en dichos pacientes. Se recomienda el consumo de grandes cantidades de líquidos (de 8 a 10 vasos al día). Puede ser de ayuda seguir una dieta con bajo contenido de calcio y tomar fosfato sódico de celulosa, una resina, pero dichas medidas pueden hacer que las concentraciones de calcio disminuyan demasiado. Se puede suministrar citrato de potasio para incrementar la concentración de citrato en la orina, una sustancia que inhibe la formación de cálculos de calcio. Un valor elevado de oxalato en la orina, que contribuye a la formación de cálculos de calcio, puede ser el resultado del consumo excesivo de alimentos ricos en dicha sustancia, como el ruibarbo, las espinacas, el cacao, las nueces, la pimienta y el té, o de la existencia de ciertos trastornos intestinales. Puede ser de ayuda un cambio en la dieta y el tratamiento del trastorno subyacente.

Muy raramente, los cálculos de calcio pueden deberse a la presencia de otro trastorno, como el hiperparatiroidismo, la sarcoidosis, intoxicación por vitamina D, la acidosis tubular renal o el cáncer. En estos casos se debe tratar el trastorno subyacente.

Para los cálculos que contienen ácido úrico, se recomienda una dieta pobre en carnes, pescado y aves, porque estos alimentos incrementan la concentración de ácido úrico en la orina. Se puede dar alopurinol para reducir la producción de ácido úrico. Se puede administrar citrato de potasio para que la orina se alcalinice, porque cuando aumenta la acidez de la orina, se forman cálculos de ácido úrico. También puede ayudar el beber grandes cantidades de líquidos. Para los cálculos de estruvita, que indican una infección de las vías urinarias, se administran antibióticos.