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TRASTORNOS DE LA SANGRE
CAPITULO 157
Leucemias
Las leucemias son cánceres de las células
sanguíneas.
Las leucemias habitualmente afectan a los glóbulos
blancos. La causa de la mayoría de los tipos de leucemia aún
se desconoce. Los virus causan algunas leucemias en animales, como los
gatos. Se sospecha que el virus HTLV-I (virus linfotrópico de
la célula T humana tipo I), que es similar al virus que provoca
el SIDA, puede ser la causa de un tipo raro de leucemia en humanos,
llamada leucemia de célula T del adulto. La exposición
a la radiación y a ciertas sustancias químicas, como el
benceno, y el uso de algunos fármacos anticancerosos incrementan
el riesgo de padecer leucemia. Además, quienes presentan ciertos
trastornos genéticos, como el síndrome de Down y el síndrome
de Fanconi, son más propensos a padecer leucemia.
Los glóbulos blancos se originan a partir
de las células madre en la médula ósea. La leucemia
se presenta cuando el proceso de maduración de la célula
madre a glóbulo blanco se distorsiona y produce un cambio canceroso.
El cambio a menudo supone una alteración en el orden de ciertas
partes de algunos cromosomas (el complejo material genético de
la célula) llamado reordenación. Debido a que las reordenaciones
cromosómicas (o translocación de cromosomas) perturba
el control normal de la división celular, las células
afectadas se multiplican sin cesar, volviéndose cancerosas. Finalmente
ocupan toda la médula ósea y reemplazan a las células
que producen las células sanguíneas normales. Estas células
leucémicas (cancerosas) también pueden invadir otros órganos,
como el hígado, el bazo, los ganglios linfáticos, los
riñones y el cerebro.
Existen cuatro tipos principales de leucemia, denominados
en función de la velocidad de progresión y del tipo de
glóbulo blanco al que afectan. Las leucemias agudas progresan
rápidamente; las leucemias crónicas se desarrollan de
forma lenta. Las leucemias linfáticas afectan a los linfocitos;
las leucemias mieloides (mielocíticas) afectan a los mielocitos.
Los mielocitos se transforman en granulocitos, otra manera de denominar
a los neutrófilos.
Leucemia linfática aguda
La leucemia linfática aguda (linfoblástica),
una enfermedad que puede poner en peligro la vida, hace que las células
que normalmente se transforman en linfocitos se tornen cancerosas y
rápidamente reemplacen a las células normales que se encuentran
en la médula ósea.
La leucemia linfática aguda, el cáncer
más frecuente en los niños, abarca el 25 por ciento de
todos los cánceres en niños menores de 15 años.
Generalmente afecta a los niños entre los
3 y los 5 años de edad pero también se presenta en los
adolescentes y, con menos frecuencia, en los adultos.
Las células muy inmaduras que normalmente
se transforman en linfocitos se tornan cancerosas. Estas células
leucémicas se acumulan en la médula ósea, destruyendo
y reemplazando células que producen células sanguíneas
normales. Se liberan en el flujo sanguíneo y son transportadas
al hígado, al bazo, a los ganglios linfáticos, al cerebro,
a los riñones y a los órganos reproductores, donde continúan
creciendo y dividiéndose. Pueden irritar la membrana que recubre
el cerebro, causando meningitis y pueden causar anemia, insuficiencia
hepática y renal y dañar otros órganos.
Síntomas
Los primeros síntomas aparecen habitualmente
porque la médula ósea es incapaz de producir suficientes
células sanguíneas normales. Estos síntomas son
debilidad y ahogo, como consecuencia de la falta de glóbulos
rojos (anemia), infección y fiebre, causadas por una escasez
de glóbulos blancos normales, y hemorragia, causada por una falta
de plaquetas.
En algunas personas, una infección grave
constituye el primer trastorno, pero en otras, su manifestación
es más sutil, con debilidad progresiva, fatiga y palidez. La
hemorragia se presenta como sangrado de nariz, encías que sangran
con facilidad, manchas superficiales de tipo púrpura o tendencia
a las magulladuras. Las células leucémicas que se encuentran
en el cerebro pueden causar dolor de cabeza, vómitos e irritabilidad,
y la médula ósea puede causar dolor óseo y articular.
Diagnóstico
Los análisis de sangre comunes, como el recuento
completo de células sanguíneas, pueden proporcionar la
primera prueba de leucemia. El número total de glóbulos
blancos puede ser bajo, normal o elevado, pero la cantidad de glóbulos
rojos y plaquetas casi siempre es bajo. Lo más importante es
que al examinar al microscopio las muestras de sangre se observan glóbulos
blancos muy inmaduros (blastos). Puesto que normalmente no se observan
blastos en la sangre, su presencia es suficiente para diagnosticar leucemia.
Sin embargo, casi siempre se realiza una biopsia de médula ósea
para confirmar el diagnóstico y determinar el tipo de leucemia.
Pronóstico y tratamiento
Antes de que existiera un tratamiento, la mayoría
de los enfermos que tenía leucemia aguda moría en los
4 meses que seguían al diagnóstico. Hoy en día,
muchos se curan. En más del 90 por ciento de los que padecen
leucemia linfática aguda (habitualmente niños), el primer
ciclo (tanda) de quimioterapia controla la enfermedad (remisión).
La enfermedad recidiva en muchos, pero el 50 por ciento de los niños
no presenta ningún rastro de leucemia 5 años después
del tratamiento. Los niños entre 3 y 7 años son los que
tienen el mejor pronóstico; en los mayores de 20 años
no es tan bueno. Los niños o adultos cuyos glóbulos blancos
iniciales son inferiores a 25 000 por microlitro de sangre tienen mejor
pronóstico que aquellos cuyos glóbulos blancos iniciales
son más elevados.
La meta del tratamiento es lograr la remisión
completa mediante la destrucción de las células leucémicas,
con el fin de que las células normales vuelvan a crecer en la
médula ósea. Los sujetos que reciben quimioterapia pueden
requerir hospitalización durante unos días o semanas,
dependiendo de la rapidez con que se recupere la médula ósea.
Antes de que el funcionamiento de la médula ósea vuelva
a la normalidad, puede ser necesario realizar transfusiones de glóbulos
rojos para tratar la anemia, transfusiones de plaquetas para tratar
la hemorragia y administrar antibióticos para tratar las infecciones.
Habitualmente se utilizan varias combinaciones de
quimioterapia y se repiten las dosis durante varios días o semanas.
Una combinación alternativa consiste en administrar prednisona
por vía oral y dosis semanales de vincristina con cualquier antraciclina
o asparaginasa por vía intravenosa. Se están investigando
otros fármacos.
Para el tratamiento de las células leucémicas
localizadas en el cerebro, se inyecta metotrexato directamente en el
líquido de la médula espinal y se aplica radiación
terapéutica sobre el cerebro. Incluso cuando el médico
no tiene una evidencia cierta de que el cáncer se ha extendido
al cerebro, habitualmente aplica algún tipo de tratamiento localizado.
Unas semanas o meses después del tratamiento
inicial intensivo dirigido a la destrucción de las células
leucémicas, se administra un tratamiento adicional (quimioterapia
de consolidación) a fin de destruir cualquier célula leucémica
residual. El tratamiento puede durar de 2 a 3 años, aunque algunos
son algo menos prolongados.
Las células leucémicas pueden reaparecer
al cabo de un tiempo (recidiva), a menudo en la médula ósea,
el cerebro o los testículos. La recurrencia de células
leucémicas en la médula ósea es particularmente
grave. La quimioterapia debe aplicarse de nuevo y, aunque la mayoría
de los enfermos responde al tratamiento, la enfermedad tiene gran tendencia
a recurrir más adelante. El trasplante de la médula ósea
ofrece a estas personas la mejor oportunidad de recuperación,
pero este procedimiento sólo puede realizarse si es posible obtener
la médula ósea de una persona que tenga un tipo de tejido
compatible (HLA-compatible), casi siempre proveniente de un familiar
cercano (•V. página 866). Cuando las células leucémicas
recidivan en el cerebro, los fármacos quimioterápicos
se inyectan en el fluido de la médula espinal una o dos veces
a la semana. El tratamiento de la recurrencia en el testículo
consiste en aplicar quimioterapia y radioterapia.
Leucemia mieloide aguda
La leucemia mieloide aguda (mielocítica,
mielógena, mieloblástica, mielomonocítica) es una
enfermedad potencialmente mortal en la cual los mielocitos (las células
que normalmente se transforman en granulocitos) se tornan cancerosos
y rápidamente reemplazan a las células normales de la
médula ósea.
Este tipo de leucemia afecta a personas de todas
las edades pero principalmente a los adultos. La exposición a
dosis elevadas de radiación y el uso de quimioterapia contra
el cáncer aumentan la probabilidad de leucemia mieloide.
Las células leucémicas se acumulan
en la médula ósea, destruyendo y reemplazando a las que
producen las células normales de la sangre. Son liberadas en
el flujo sanguíneo y transportadas a otros órganos, donde
continúan creciendo y dividiéndose. Pueden originar tumores
pequeños (cloromas) en la piel o bajo la misma y provocar meningitis,
anemia, insuficiencia renal y hepática y dañar cualquier
otro órgano.
Síntomas y diagnóstico
Los primeros síntomas habitualmente se manifiestan
como una incapacidad de la médula ósea para producir suficientes
células sanguíneas normales. Estos síntomas son
debilidad, ahogo, infección, fiebre y hemorragia. Otros síntomas
incluyen dolores de cabeza, vómitos, irritabilidad y dolor de
huesos y articulaciones.
El recuento completo de células sanguíneas
proporcionará la primera evidencia de leucemia. En las muestras
de sangre examinadas al microscopio se observan glóbulos blancos
muy inmaduros (blastos). Además, casi siempre se realiza una
biopsia de médula ósea para confirmar el diagnóstico
y determinar el tipo de leucemia.
Pronóstico y tratamiento
Entre el 50 y el 85 por ciento de quienes padecen
leucemia mieloide aguda responde al tratamiento. Entre el 20 y el 40
por ciento de las personas no manifiesta ningún signo de la enfermedad
después de 5 años de tratamiento. El trasplante de médula
ósea incrementa la probabilidad de éxito al 40 o 50 por
ciento. Las personas de más de 50 años que contraen leucemia
mieloide aguda después de recibir quimioterapia y radiación
como tratamiento de otras enfermedades son las que presentan el peor
pronóstico.
El tratamiento está dirigido a conseguir
la remisión precoz (destrucción de todas las células
leucémicas). Sin embargo, la leucemia mieloide aguda responde
a menos fármacos que otros tipos de leucemia y además
el tratamiento suele empeorar el estado del paciente antes de empezar
a proporcionarle alguna mejoría.
Los pacientes empeoran porque el tratamiento suprime
la actividad de la médula ósea y, en consecuencia, se
reduce el número de glóbulos blancos (particularmente
granulocitos), lo que aumenta las probabilidades de infección.
El personal del hospital extrema el cuidado del paciente a fin de evitar
infecciones y en caso de que éstas se manifiesten administra
antibióticos de inmediato. También puede ser necesario
realizar transfusiones de glóbulos rojos y de plaquetas.
El primer paso de la quimioterapia generalmente
incluye citarabina durante 7 días y daunorubicina durante 3 días.
En ciertos casos, se prescriben fármacos adicionales como tioguanina
o vincristina y prednisona, pero no son de gran utilidad.
Las personas cuya enfermedad está en remisión
reciben habitualmente quimioterapia adicional (quimioterapia de consolidación)
unas semanas o meses después del tratamiento inicial para asegurar
la destrucción de la mayor cantidad posible de células
leucémicas.
Habitualmente no se necesita tratamiento a nivel
del cerebro y el tratamiento de mantenimiento no parece mejorar la supervivencia.
El trasplante de médula ósea puede realizarse en enfermos
que no han respondido al tratamiento y en los más jóvenes
que han respondido a la primera fase del tratamiento, con el fin de
eliminar las células leucémicas residuales.
Leucemia linfática crónica
La leucemia linfática crónica se caracteriza
por una gran cantidad de linfocitos cancerosos maduros (un tipo de glóbulos
blancos) y por un agrandamiento de los ganglios linfáticos.
Más de tres cuartas partes de los enfermos
con este tipo de leucemia son mayores de 60 años. Afecta a los
varones de dos a tres veces más que a las mujeres. Este tipo
de leucemia se presenta con muy poca frecuencia en Japón y en
China. La genética tiene alguna importancia en su manifestación.
Los linfocitos cancerosos maduros aumentan en primer
lugar en los ganglios linfáticos. Luego se extienden hasta el
hígado y el bazo, que comienzan a agrandarse. Cuando estos linfocitos
invaden la médula ósea, expulsan las células normales
y producen anemia y una disminución de glóbulos blancos
normales y de plaquetas en la sangre. La cantidad y la actividad de
los anticuerpos, las proteínas que ayudan a combatir las infecciones,
también disminuyen. El sistema inmune, que defiende al cuerpo
de las sustancias extrañas, a menudo actúa de forma inadecuada,
reaccio-nando contra los tejidos normales y destruyéndolos. Esta
actividad errónea puede producir destrucción de los glóbulos
rojos y de las plaquetas, inflamación de los vasos de la sangre,
de las articulaciones (artritis reumatoide) y de la glándula
tiroides (tiroiditis).
Algunas variedades de leucemia linfática
crónica se clasifican según el tipo de linfocito involucrado.
La leucemia de células B (leucemia de linfocitos B [•V.
página 839]) es el tipo más frecuente y constituye casi
las tres cuartas partes de todos los casos de leucemia linfática
crónica. La leucemia de células T (leucemia de linfocitos
T) es menos frecuente. Otros tipos incluyen el síndrome de Sézary
(leucemización de la micosis fungoide [•V. página
808]) y la leucemia de células peludas, un tipo raro de leucemia
que produce un gran número de glóbulos blancos anormales
con unas proyecciones características que se aprecian al microscopio.
Síntomas y diagnóstico
En estadios iniciales de la enfermedad, la mayoría
de los enfermos no presenta ningún síntoma, salvo ganglios
linfáticos agrandados. Los síntomas pueden incluir fatiga,
pérdida de apetito, pérdida de peso, ahogo al hacer una
actividad física y una sensación de tener el abdomen lleno
provocada por el agrandamiento del bazo. Las leucemias de células
T pueden invadir la piel en los primeros estadios de la enfermedad ocasionando
una erupción poco común como la que se observa en el síndrome
de Sézary. A medida que la enfermedad avanza, los enfermos palidecen
y tienden a sufrir magulladuras. Las infecciones bacterianas, víricas
y micóticas se manifiestan en los estadios más avanzados
de la enfermedad.
En ocasiones se descubre la enfermedad accidentalmente
cuando se hacen análisis de sangre por otra razón y aparece
una cantidad elevada de linfocitos (más de 5 000 por microlitro).
En estas situaciones, habitualmente se realiza una biopsia de médula
ósea. Si el paciente padece leucemia linfática crónica,
se observa una cantidad muy alta de linfocitos en la médula ósea.
Los análisis de sangre también detectan la presencia de
anemia, un número reducido de plaquetas y una disminución
de los anticuerpos.
Pronóstico
La mayoría de los tipos de leucemia linfática
crónica avanza lentamente. El médico determina la etapa
de desarrollo de la enfermedad (estadio) para predecir las probabilidades
que tiene el paciente de recuperarse. La clasificación por estadios
se basa en factores como la cantidad de linfocitos en la sangre y la
médula ósea, el tamaño del bazo y del hígado,
la presencia o la ausencia de anemia y la cantidad de plaquetas. Los
enfermos que padecen leucemia de células B a menudo sobreviven
entre 10 y 20 años a partir de haberse establecido el diagnóstico
y habitualmente no requieren tratamiento en los estadios iniciales.
Los enfermos muy anémicos, con menos de 100 000 plaquetas por
micrómetro de sangre, tienen mayores posibilidades de morir en
pocos años que los menos anémicos y que tienen cantidades
más normales de plaquetas. Habitualmente, la muerte se produce
porque la médula ósea ya no es capaz de producir un número
suficiente de células normales para transportar oxígeno,
de luchar contra las infecciones y de evitar las hemorragias. El pronóstico
de los enfermos con leucemia de células T es algo menos favorable.
Por razones probablemente relacionadas con cambios en el sistema inmune,
las personas que tienen leucemia linfática crónica son
más propensas a contraer otros cánceres.
Tratamiento
Como la leucemia linfática crónica
es de desarrollo lento, muchas personas no necesitan tratamiento durante
años (hasta que el número de linfocitos empieza a aumentar,
los ganglios linfáticos comienzan a agrandarse o el número
de glóbulos rojos o de plaquetas disminuye). La anemia se trata
con transfusiones de sangre e inyecciones de eritropoyetina (estimulante
de la formación de glóbulos rojos). Si hay un recuento
bajo de plaquetas se practican transfusiones de plaquetas y las infecciones
se tratan con antibióticos. La radioterapia se usa para reducir
el tamaño de los ganglios linfáticos, del hígado
o del bazo, cuando su agrandamiento resulta molesto para el paciente.
Los medicamentos utilizados para tratar la leucemia
en sí misma no curan la enfermedad ni prolongan la supervivencia
y pueden causar efectos secundarios graves. El tratamiento excesivo
es más peligroso que el tratamiento insuficiente. El médico
puede recetar fármacos anticancerosos con o sin corticosteroides
cuando la cantidad de linfocitos es muy elevada. La prednisona y otros
corticosteroides pueden producir mejorías notables e inmediatas
en enfermos con leucemia avanzada. Sin embargo, la respuesta es habitualmente
breve y los corticosteroides tienen efectos secundarios adversos cuando
se utilizan durante períodos prolongados, incluido un mayor riesgo
de contraer infecciones graves. Para la leucemia de células B,
el tratamiento con fármacos incluye agentes alquilantes, que
matan las células cancerosas interactuando con su ADN. Para la
leucemia de células peludas, resultan muy eficaces el interferón
alfa y la pentostatina.
Leucemia mieloide crónica
La leucemia mieloide crónica (mielocítica,
mielógena, granulocítica) es una enfermedad en la cual
una célula que se encuentra en la médula ósea se
transforma en cancerosa y produce un número elevado de granulocitos
anormales (un tipo de glóbulos blancos).
Esta enfermedad afecta a personas de cualquier edad
y sexo pero es rara en niños menores de 10 años.
La mayoría de los granulocitos leucémicos
se origina en la médula ósea, pero algunos son producidos
en el bazo y en el hígado. Estas células pueden ser desde
muy inmaduras a maduras, mientras que en la leucemia mieloide aguda
sólo se observan formas inmaduras. Los granulocitos leucémicos
tienden a eliminar las células normales de la médula ósea,
a menudo formando grandes cantidades de tejido fibroso que reemplaza
a la médula ósea normal. Durante el curso de la enfermedad,
los granulocitos inmaduros entran cada vez más en el flujo sanguíneo
y en la médula ósea (fase acelerada). Durante esta fase
se desarrollan anemia y trombocitopenia (número escaso de plaquetas)
y la proporción de glóbulos blancos inmaduros (blastos)
aumenta bruscamente y de manera espectacular.
A veces los granulocitos leucémicos sufren
aún más cambios y la enfermedad deriva en una crisis blástica.
En dicha crisis, las células madres cancerosas comienzan a producir
sólo granulocitos inmaduros, señal de que la enfermedad
se ha agudizado. En este momento, los cloromas (tumores compuestos por
granulocitos de reproducción rápida) pueden aparecer en
la piel, los huesos, el cerebro y en los ganglios linfáticos.
Síntomas
En las fases iniciales, la leucemia mieloide crónica
a veces es asintomática. Sin embargo, algunas personas se fatigan
y se debilitan, pierden el apetito, pierden peso, padecen fiebre o sudores
nocturnos y también tienen una sensación de estar llenos
(habitualmente causada por el agrandamiento del bazo). Los ganglios
linfáticos pueden agrandarse. Con el tiempo, las personas que
tienen este tipo de leucemia enferman fácilmente porque la cantidad
de glóbulos rojos y plaquetas disminuye notablemente ocasionando
palidez, magulladuras y hemorragia. La fiebre, el aumento de tamaño
de los ganglios linfáticos y la formación de nódulos
cutáneos con granulocitos leucémicos (cloromas) constituyen
signos alarmantes.
Diagnóstico
El diagnóstico de la leucemia mieloide crónica
se establece con frecuencia mediante un análisis de sangre simple.
El análisis puede revelar una cantidad anormalmente elevada de
glóbulos blancos, que oscila entre 50 000 y 1 000 000 por microlitro
(la cantidad normal es menos de 11 000). En las muestras de sangre examinadas
al microscopio, los glóbulos blancos inmaduros, normalmente sólo
presentes en la médula ósea, se observan en varios estadios
de maduración (diferenciación). También aumenta
la cantidad de otros tipos de glóbulos blancos, como eosinófilos
y basófilos, y se pueden observar formas inmaduras de glóbulos
rojos.
Para confirmar el diagnóstico se debe recurrir
a análisis que evalúan los cromosomas o porciones de cromosomas.
El análisis de cromosomas de los glóbulos blancos leucémicos
casi siempre demuestra la reordenación de cromosomas. Las células
leucémicas con frecuencia tienen el llamado cromosoma Filadelfia
(cromosoma que contiene una parte específica de otro cromosoma
adherido a él), además de otras alteraciones cromosómicas.
Tratamiento y pronóstico
Aunque la mayoría de los tratamientos no
cura la enfermedad, sí retarda su progresión. Aproximadamente
del 20 al 30 por ciento de los enfermos de leucemia mieloide crónica
muere en los dos años posteriores al diagnóstico y aproximadamente
el 25 por ciento muere anualmente tras dicho término.
Sin embargo, muchas personas que tienen este tipo
de leucemia sobreviven 4 años o más después del
diagnóstico, y finalmente mueren durante la fase acelerada o
durante la crisis blástica. El tratamiento de una crisis blástica
es similar al de la leucemia linfática aguda. La supervivencia
media después de una crisis blástica es de sólo
dos meses, pero la quimioterapia ocasionalmente alarga el plazo hasta
8 o 12 meses.
Se considera que el tratamiento ha sido eficaz cuando
se consigue reducir la cantidad de glóbulos blancos a menos de
50 000 por microlitro. El mejor tratamiento disponible en la actualidad
no consigue destruir todas las células leucémicas.
La única posibilidad de recuperación
total es el trasplante de médula ósea. El trasplante de
médula ósea (que debe ser de un donante con un tipo de
tejido compatible, casi siempre un pariente cercano) es muy eficaz durante
los estadios iniciales de la enfermedad y es considerablemente menos
eficaz durante la fase acelerada o la crisis blástica. Recientemente,
se ha demostrado que el interferón alfa puede normalizar la médula
ósea e inducir la remisión, pero aún no se conocen
sus beneficios a largo plazo.
La hidroxiurea, que puede administrarse por vía
oral, es el fármaco quimioterápico más usado para
el tratamiento de esta enfermedad. El busulfán también
es útil, pero debido a sus efectos tóxicos graves, generalmente
se utiliza durante períodos más cortos que la hidroxiurea.
Además de los fármacos, se prescribe
una radioterapia del bazo para ayudar a reducir el número de
células leucémicas. A veces el bazo debe extirparse quirúrgicamente
(esplenectomía) para aliviar el malestar abdominal, incrementar
el número de plaquetas y disminuir la necesidad de transfusiones.
