SECCION 16 > TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNITARIO
 
CAPITULO 168
Trastornos debidos a inmunodeficiencia

Los trastornos debidos a inmunodeficiencia son un grupo de enfermedades diversas en las que el sistema inmunitario no funciona de forma adecuada, y en consecuencia las infecciones son más frecuentes, recurren con más frecuencia, por lo general son graves y duran más de lo habitual.

Las infecciones frecuentes y graves (tengan lugar en un recién nacido, un niño o un adulto) que no responden inmediatamente a los antibióticos sugieren la existencia de un problema en el sistema inmunitario. Algunos problemas del sistema inmunitario también derivan en cánceres raros o infecciones inusuales por virus, hongos y bacterias.

Causas

La inmunodeficiencia puede estar presente desde el nacimiento (inmunodeficiencia congénita) o puede desarrollarse con el paso de los años. Los trastornos de inmunodeficiencia presentes desde el momento del nacimiento suelen ser hereditarios. A pesar de no ser muy frecuentes, se conocen más de 70 trastornos de inmunodeficiencia hereditarios diferentes. En algunos de ellos, el número de glóbulos blancos disminuye; en otros, el número es normal, pero los glóbulos blancos funcionan mal. En un tercer grupo, los glóbulos blancos no resultan afectados, pero otros componentes del sistema inmunitario son anormales o faltan.

La inmunodeficiencia que se produce a una edad más avanzada (inmunodeficiencia adquirida) suele estar causada por una enfermedad. La inmunodeficiencia adquirida es mucho más frecuente que la inmunodeficiencia congénita. Algunas enfermedades causan sólo un deterioro menor del sistema inmunitario, mientras que otras pueden destruir la capacidad del cuerpo para combatir la infección. La infección causada por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), que deriva en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), es muy conocida. El virus ataca y destruye los glóbulos blancos que normalmente combaten las infecciones víricas y fúngicas. Sin embargo, muchas enfermedades distintas pueden debilitar el sistema inmunitario. De hecho, casi toda enfermedad grave prolongada afecta al sistema inmunitario en cierta medida.

Las personas que padecen problemas en el bazo tienen cierto grado de inmunodeficiencia. El bazo no sólo ayuda a atrapar y destruir bacterias y otros organismos infecciosos que entran en el flujo sanguíneo, sino que también es uno de los centros del cuerpo donde se producen anticuerpos. El sistema inmunitario resulta afectado si el bazo es extirpado o si es destruido por una enfermedad, como la drepanocitosis. Las personas que no tienen bazo, especialmente si son niños, son particularmente susceptibles a ciertas infecciones bacterianas, como las causadas por Hemophilus influenzae, Escherichia coli y Streptococcus. Los niños que no tienen bazo deberían recibir vacunas neumocócicas y meningocócicas además de las vacunas que habitualmente se aplican en la infancia. Los niños pequeños que no tienen bazo toman antibióticos continuamente durante al menos los cinco primeros años de su vida. Toda persona aquejada de una deficiencia en el bazo debería tomar antibióticos al primer signo de una infección con fiebre.

La desnutrición también puede afectar gravemente al sistema inmunitario. La desnutrición puede suponer una deficiencia de todos los nutrientes, o bien de proteínas y ciertas vitaminas y minerales (especialmente vitamina A, hierro y zinc). Cuando la desnutrición resulta en un peso corporal menor al 80 por ciento del peso ideal, habitualmente el sistema inmunitario está afectado. Cuando el peso se reduce a menos del 70 por ciento del ideal, el sistema inmunitario está habitualmente gravemente afectado. Las infecciones, que son frecuentes en las personas con sistemas inmunes debilitados, eliminan el apetito y aumentan las demandas metabólicas del cuerpo, lo que produce un círculo vicioso de desnutrición cada vez más grave.

Hasta qué punto resulta afectado el sistema inmunitario depende del grado y de la duración de la desnutrición y de la presencia o ausencia de una enfermedad subyacente, como el cáncer. Cuando se recupera un buen estado de nutrición, el sistema inmunitario vuelve rápidamente a la normalidad.

Síntomas

En un año, la mayoría de los niños sanos contraen un promedio de seis o más infecciones poco importantes en el tracto respiratorio, en particular cuando están en contacto con otros niños. Por el contrario, los niños con inmunidad deficiente contraen infecciones bacterianas graves que persisten, recurren o producen complicaciones. Por ejemplo, estos niños suelen presentar infecciones de senos, infecciones crónicas de oído y bronquitis crónica tras un dolor de garganta o un resfriado. La bronquitis puede derivar en pulmonía.

La piel y las membranas mucosas que recubren la boca, los ojos y los genitales son susceptibles de infectarse. Una infección fúngica de la boca, junto con las llagas de la boca (úlceras) y la inflamación de las encías, pueden ser un primer signo de inmunidad debilitada. La inflamación ocular (conjuntivitis), la pérdida de cabello, el eccema grave y la presencia de zonas de grandes capilares rotos bajo la piel también son signos de un posible trastorno por inmunodeficiencia. Las infecciones del tracto gastrointestinal pueden producir diarrea, gran cantidad de gases y pérdida de peso.

Diagnóstico

Al principio puede resultar difícil diagnosticar un problema hereditario del sistema inmunitario. Cuando en repetidas ocasiones se producen infecciones graves o raras, tanto en los niños como en los adultos, el médico puede sospechar que se trata de un trastorno de inmunodeficiencia. Como los trastornos de inmunodeficiencia en los niños pequeños suelen ser hereditarios, la presencia de infecciones recurrentes en otros niños de la familia es una clave importante. Las infecciones con organismos comunes que normalmente no hacen enfermar a las personas, como Pneumocystis o citomegalovirus, sugieren un problema en el sistema inmunitario.

En los niños mayores y en los adultos, el médico revisa el historial clínico para determinar si un medicamento, la exposición a alguna sustancia tóxica, una cirugía previa (como una amigdalectomía o adenoidectomía) u otro trastorno, pueden haber sido la causa. El historial sexual también es importante, ya que la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), una causa frecuente de disfunción inmune en los adultos, suele contraerse a través del contacto sexual. Los recién nacidos pueden estar infectados por el VIH si la madre también lo está; los niños de más edad pueden infectarse si sufren abusos sexuales.

El tipo de infección indica al médico qué tipo de inmunodeficiencia es la que afecta a la persona. Por ejemplo, cuando las infecciones están causadas por ciertas bacterias como el Streptococcus, es probable que el problema radique en que los linfocitos B no producen suficientes anticuerpos. Las infecciones graves causadas por virus, hongos y organismos raros como Pneumocystis generalmente derivan de problemas con los linfocitos T. Las infecciones por las bacterias Staphylococcus y Escherichia coli suelen indicar que los glóbulos blancos fagocíticos (células que matan e ingieren microorganismos invasores) no se desplazan correctamente o bien no pueden destruir los gérmenes invasores. Las infecciones producidas por la bacteria Neisseria suelen indicar problemas en el sistema del complemento, un grupo de proteínas de la sangre que ayudan al cuerpo a eliminar la infección.

La edad a la que comienzan los problemas también es importante. Las infecciones en los bebés menores de 6 meses de edad suelen indicar anomalías en los linfocitos T; las infecciones en los niños de más edad indican por lo general que existen problemas con la producción de anticuerpos y linfocitos B. La inmunodeficiencia que comienza en la edad adulta rara vez es hereditaria; una causa mucho más probable son el SIDA u otras enfermedades como la diabetes, la desnutrición, la insuficiencia renal y el cáncer.

Para definir la naturaleza exacta del trastorno de inmunodeficiencia es necesario realizar pruebas de laboratorio, generalmente de la sangre. En primer lugar el médico determina el número total de glóbulos blancos y el número de ciertos tipos específicos de glóbulos blancos. Los glóbulos blancos se examinan al microscopio para detectar anomalías en su aspecto. Se comprueban las concentraciones de anticuerpos (inmunoglobulina), así como el número de glóbulos rojos y plaquetas. También se pueden cuantificar los niveles de complemento.

Si alguno de los resultados es anormal, se realizan pruebas adicionales. Por ejemplo, si el número de linfocitos (un tipo de glóbulo blanco) es bajo, el médico puede cuantificar las concentraciones de linfocitos T y de linfocitos B. Los análisis de laboratorio incluso pueden determinar qué tipo de linfocito T o B es el afectado. En el SIDA, por ejemplo, el número de linfocitos T CD4 es menor en comparación con el número de linfocitos T CD8.

Otro análisis de laboratorio ayuda a determinar si los glóbulos blancos están funcionando con normalidad, al medir su capacidad para crecer y dividirse en respuesta a ciertos estímulos químicos llamados mitógenos. También es posible analizar su capacidad para destruir células y organismos extraños.

La función de los linfocitos T puede ser analizada a través de una prueba de la piel en la que se comprueba la capacidad de reacción del cuerpo ante sustancias extrañas. En esta prueba se inyectan bajo la piel pequeñas cantidades de proteína provenientes de organismos infecciosos comunes como las levaduras. Normalmente el cuerpo reacciona enviando linfocitos T a la zona, que se inflama ligeramente, se enrojece y adquiere más temperatura. Esta prueba no se realiza hasta que el niño tenga dos años de vida.

Prevención y tratamiento

Algunas de las enfermedades que debilitan el sistema inmunitario con el paso de los años pueden evitarse o bien recibir tratamiento. Por ejemplo, el estricto control de las concentraciones de azúcar en sangre en los diabéticos ayuda a mejorar la capacidad de los glóbulos blancos para evitar infecciones. Si un determinado cáncer recibe el tratamiento adecuado probablemente se recupere el funcionamiento del sistema inmunitario. La práctica del sexo con medidas de seguridad evita la propagación del VIH (el virus que provoca el SIDA). El cuidado de la dieta puede evitar los trastornos inmunes que derivan de la desnutrición.

Las personas que padecen trastornos de inmunodeficiencia deberían mantener una excelente nutrición, tener una buena higiene personal, evitar comer alimentos medio crudos y estar en contacto con personas aquejadas de enfermedades infecciosas. Algunas personas deben beber sólo agua mineral. Deben evitar fumar, inhalar humo de cigarrillo de otras personas y consumir drogas ilegales. El estricto cuidado dental ayuda a evitar infecciones en la boca. Se vacuna a los que son capaces de producir anticuerpos, pero a las personas con deficiencia de linfocitos B o linfocitos T sólo se les aplican vacunas de bacterias y virus muertos y no vacunas vivas (como la vacuna oral contra la poliomielitis, la vacuna contra el sarampión, la parotiditis y la rubéola y la vacuna del BCG).

Ante el primer signo de infección se administran antibióticos. Una infección que empeora rápidamente necesita atención médica inmediata. Algunas personas, en particular las afectadas por el síndrome de Wiskott-Aldrich y las que carecen de bazo, toman antibióticos de forma preventiva como medida profiláctica antes de que surjan las infecciones. Para evitar la pulmonía suele administrarse trimetoprim-sulfametoxazol.

Los fármacos que estimulan el sistema inmunitario, como levamisol, inosiplex y las hormonas tímicas, no han dado buenos resultados en el tratamiento de personas con glóbulos blancos escasos o de funcionamiento deficiente. Las bajas concentraciones de anticuerpos pueden incrementarse mediante infusiones o inyecciones de inmunoglobulinas, generalmente administradas una vez al mes. Las inyecciones de interferón gamma resultan útiles en el tratamiento de la enfermedad granulomatosa crónica.

Algunos procedimientos experimentales, como un trasplante de células tímicas fetales y células hepáticas fetales, ocasionalmente han dado buenos resultados, en particular en las personas afectadas por la anomalía de DiGeorge. En la enfermedad de inmunodeficiencia combinada grave con deficiencia de adenosina desaminasa, a veces es posible realizar una reposición de enzimas. La terapia génica promete dar buenos resultados en esta y en algunas otras enfermedades congénitas por inmunodeficiencia en las que el defecto congénito ha sido identificado.

El trasplante de médula ósea en ciertos casos consigue corregir un defecto congénito grave del sistema inmunitario. Este procedimiento generalmente queda reservado a los trastornos más graves, como una inmunodeficiencia combinada grave.

La mayoría de las personas con glóbulos blancos anormales no recibe transfusiones sanguíneas a menos que la sangre del donante primero haya sido irradiada, puesto que los glóbulos blancos de la sangre del donante pueden atacar a los de la sangre del receptor, creando una enfermedad grave que puede llegar a ser mortal (enfermedad del injerto contra el huésped).

Las personas pertenecientes a familias portadoras de genes de inmunodeficiencias hereditarias deben buscar asesoramiento profesional para evitar tener hijos con el mismo trastorno. La agammaglobulinemia, el síndrome de Wiskott-Aldrich, la enfermedad de inmunodeficiencia combinada grave y la enfermedad granulomatosa crónica son algunos de los trastornos que pueden ser diagnosticados en el feto tomando una muestra de líquido amniótico o sangre fetal. Para varias de estas enfermedades, los padres o hermanos pueden ser sometidos a análisis para determinar si son portadores del gen defectuoso.

Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X

La agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (agammaglobulinemia de Bruton), que afecta sólo a los niños, se debe a la existencia de un reducido número (o ausencia) de linfocitos B y muy bajas concentraciones de anticuerpos debido a un defecto en el cromosoma X. Los niños afectados de agammaglobulinemia ligada al cromosoma X contraen infecciones en los pulmones, los senos paranasales y los huesos, generalmente a partir de bacterias como Hemophilus y Streptococcus, además de algunas inusuales infecciones víricas en el cerebro. Sin embargo, las infecciones no ocurren generalmente hasta los seis meses de vida porque los anticuerpos protectores de la madre permanecen en el flujo sanguíneo del bebé hasta ese momento. Los niños con agammaglobulinemia ligada al cromosoma X pueden contraer poliomielitis si se les aplica la vacuna antipoliomielítica (una vacuna oral). También pueden padecer artritis.

Estas personas deben recibir inyecciones o infusiones de inmunoglobulinas durante toda su vida para así disponer de anticuerpos y de esta forma evitar las infecciones. Los antibióticos son necesarios en cuanto se produce una infección bacteriana. A pesar de estas medidas, muchos niños con agammaglobulinemia ligada al cromosoma X desarrollan una infección crónica de senos paranasales y pulmones y tienden a padecer cáncer.

Inmunodeficiencia variable común

La inmunodeficiencia variable común, que se produce en individuos del sexo masculino y femenino de cualquier edad, pero que generalmente no se desarrolla hasta los 10 o 20 años, se caracteriza por la producción de muy bajas concentraciones de anticuerpos, a pesar de que los valores de linfocitos B sean normales. Los linfocitos T funcionan normalmente en algunas personas, pero en otras no.

Suelen producirse trastornos autoinmunes, como un fallo de las glándulas suprarrenales (enfermedad de Addison), tiroiditis y artritis reumatoide. Es frecuente que la persona afectada tienda a sufrir diarrea y que los alimentos que ingiere no sean bien absorbidos por el tracto gastrointestinal. Estas personas reciben inyecciones o infusiones intravenosas de inmunoglobulinas durante toda su vida y antibióticos cuando se produce una infección.

Deficiencia selectiva de anticuerpos

En la deficiencia selectiva de anticuerpos, la concentración total de anticuerpos es normal, pero existe una deficiencia en una clase específica de anticuerpos. La deficiencia más frecuente es la de la inmunoglobulina A (IgA). La deficiencia selectiva de IgA afecta a toda la familia en algunos casos, pero casi siempre ocurre sin causa aparente. Este trastorno también puede producirse por usar fenitoína, un fármaco para evitar los ataques epilépticos.

La mayoría de las personas con deficiencia selectiva de IgA no tiene casi ningún problema o ningún problema aparente, pero otras pueden desarrollar infecciones respiratorias crónicas y alergias. Algunas personas con deficiencia de IgA producen anticuerpos anti-IgA si reciben transfusiones de sangre, plasma o inmunoglobulina que contengan IgA, lo que les puede producir una grave reacción alérgica la siguiente vez que reciban una dosis de plasma o de inmunoglobulina. Llevar siempre una identificación de alerta médica permite que se tomen precauciones contra estas reacciones. Por lo general no se necesita tratamiento para la deficiencia de IgA. Cuando se producen infecciones repetidas se administran antibióticos.

Inmunodeficiencia combinada grave

La inmunodeficiencia combinada grave es el más serio de los trastornos de inmunodeficiencia. En esta enfermedad hay una deficiencia de linfocitos B y de anticuerpos, a veces también hay una deficiencia de linfocitos T o simplemente no funcionan, por lo que las personas aquejadas son incapaces de combatir adecuadamente las infecciones. La inmunodeficiencia combinada grave se produce a raíz de varios defectos diferentes del sistema inmunitario, incluyendo la deficiencia de la enzima adenosina desaminasa. Muchos bebés afectados de inmunodeficiencia combinada grave primero contraen pulmonía y muguet bucal (una infección fúngica de la boca); a los tres meses de edad suelen tener diarrea. También pueden padecer infecciones más graves, como neumonía causada por Pneumocystis. Si no reciben tratamiento, estos niños suelen morir antes de los dos años de vida. Los antibióticos y las inmunoglobulinas son beneficiosos, pero no curativos. El mejor tratamiento es un trasplante de médula ósea o de sangre de cordón umbilical.

Síndrome de Wiskott-Aldrich

El síndrome de Wiskott-Aldrich afecta sólo a los niños y causa eccema, un bajo recuento de plaquetas y una deficiencia combinada de linfocitos B y T que genera repetidas infecciones. Como el número de plaquetas es bajo, el primer síntoma puede ser un problema hemorrágico, como la diarrea con sangre. La deficiencia de linfocitos B y T hace que los niños sean susceptibles a las infecciones causadas por bacterias, virus y hongos. Las infecciones del tracto respiratorio son frecuentes. Los niños que sobreviven después de los 10 años de vida probablemente desarrollen cánceres como linfoma y leucemia.

La extirpación quirúrgica del bazo suele contribuir a aliviar los problemas hemorrágicos, porque las personas afectadas del síndrome de Wiskott-Aldrich tienen poca cantidad de plaquetas y éstas son destruidas en el bazo. Los antibióticos y las infusiones de inmunoglobulinas pueden ser beneficiosas, pero un trasplante de médula ósea es el recurso terapéutico con mejores posibilidades.

Ataxia-telangiectasia

La ataxia-telangiectasia es una enfermedad hereditaria que afecta tanto al sistema nervioso como al inmune. Las anomalías en el cerebelo, una parte del cerebro que controla la coordinación, producen la aparición de movimientos incoordinados (ataxia). Dichos movimientos anormales suelen aparecer cuando el niño comienza a andar, pero pueden retrasarse hasta los 4 años. Se producen dificultades en el habla, debilidad muscular y, a veces, retraso mental. Las telangiectasias, dilataciones de los capilares, son muy evidentes en la piel y los ojos y se desarrollan entre 1 y 6 años de edad, y por lo general es más llamativo en los ojos, las orejas, los lados de la nariz y los brazos.

Con frecuencia se producen infecciones bronquiales, pulmonía e infecciones de senos, que pueden derivar en problemas pulmonares crónicos. Los trastornos del sistema endocrino pueden ocasionar testículos pequeños, infertilidad y diabetes. Muchos niños con ataxia-telangiectasia tienen cáncer, en especial leucemia, tumores cerebrales y cáncer de estómago.

Los antibióticos y las inyecciones o infusiones de inmunoglobulinas, en cierto modo ayudan a prevenir las infecciones, pero no curan los problemas neurológicos. La ataxia-telangiectasia generalmente avanza hasta causar debilidad muscular progresiva, parálisis, demencia y la muerte.

Síndrome de hiper-IgE

El síndrome de hiper-IgE, también llamado síndrome de Job-Buckley, es un trastorno de inmunodeficiencia caracterizado por concentraciones muy altas de anticuerpos IgE y repetidas infecciones por la bacteria Staphylococcus. Las infecciones pueden afectar a la piel, los pulmones, las articulaciones u otros órganos. Muchas personas afectadas por este síndrome tienen huesos débiles y, en consecuencia, sufren fracturas recurrentes. Algunas presentan signos de alergia, como eccema, congestión nasal y asma. El tratamiento consiste en tomar antibióticos continuamente o bien de forma intermitente para combatir las infecciones estafilocócicas. El antibiótico trimetoprim-sulfametoxazol suele ser utilizado como medida preventiva.

Enfermedad granulomatosa crónica

La enfermedad granulomatosa crónica, que afecta principalmente a los niños, se produce debido a un defecto hereditario en los glóbulos blancos que destruye su capacidad de matar ciertas bacterias y hongos. Los glóbulos blancos no producen peróxido de hidrógeno, superóxido y otras sustancias que ayudan a combatir estas infecciones. Los síntomas de la enfermedad suelen aparecer en la infancia pero pueden no comenzar hasta el inicio de la adolescencia. Se producen infecciones crónicas en la piel, los pulmones, los ganglios linfáticos, la boca, la nariz y los intestinos. Pueden formarse abscesos alrededor del ano así como en los huesos y el cerebro. Los ganglios linfáticos tienden a agrandarse y reventarse, el hígado y el bazo también aumentan de tamaño y es posible que el niño tenga un crecimiento lento. Los antibióticos ayudan a tratar las infecciones. Se ha demostrado que las inyecciones semanales de interferón gamma disminuyen las infecciones. El trasplante de médula ósea ha curado la enfermedad sólo en unos pocos casos.

Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia

En la hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia, los bebés pueden presentar bajas concentraciones de anticuerpos a partir de los 3 y los 6 meses de vida. La enfermedad es más frecuente en los bebés prematuros, ya que reciben menos anticuerpos maternos durante la gestación. No se trata de un trastorno hereditario y afecta a las niñas y a los niños por igual. Por lo general dura de 6 a 18 meses. Como la mayoría de los bebés produce algunos anticuerpos y no presenta problemas con las infecciones, no necesitan tratamiento.

Sin embargo, algunos bebés con hipogammaglobulinemia transitoria (en particular los nacidos prematuramente) contraen infecciones con bastante frecuencia. El tratamiento con inmunoglobulinas es muy efectivo en la prevención de las infecciones y en contribuir en el tratamiento y, por lo general, se administran durante 3 a 6 meses. Se recurre a los antibióticos cuando es necesario.

Anomalía de DiGeorge

La anomalía de DiGeorge se produce debido a un desarrollo anormal del feto. Esta enfermedad no suele ser hereditaria y puede afectar tanto a los niños como a las niñas. Los niños nacidos con esta enfermedad no poseen la glándula del timo, extremadamente importante para el desarrollo normal de linfocitos T. Sin linfocitos T no pueden combatir bien las infecciones. Las infecciones recurrentes comienzan apenas después del nacimiento y el grado de deficiencia del sistema inmunitario varía considerablemente. En ocasiones el defecto es sólo parcial, y la función de los linfocitos T mejora por sí sola.

Los niños con la anomalía de DiGeorge generalmente tienen problemas cardíacos y rasgos faciales inusuales, como orejas de implantación baja, una mandíbula pequeña y hundida y ojos muy separados. Debido a que tampoco tienen glándulas paratiroides, sus concentraciones de calcio son bajas y suelen tener convulsiones poco después de nacer.

El trasplante de médula ósea puede ayudar a los niños con inmunodeficiencia grave. Trasplantar la glándula del timo de un recién nacido o un feto (fruto de un aborto espontáneo o inducido) a un niño con la anomalía de DiGeorge puede también resultar de gran ayuda. En ocasiones los problemas cardíacos son peores que los inmunológicos y pueden requerir cirugía para evitar una grave insuficiencia cardíaca o la muerte. También es importante tratar las bajas concentraciones de calcio.

Candidiasis mucocutánea crónica

La candidiasis mucocutánea crónica se produce por el mal funcionamiento de los glóbulos blancos, que permiten que se produzcan infecciones con el hongo Candida y persistan tanto en los niños pequeños como en los adultos jóvenes. El hongo puede causar infecciones bucales (muguet), así como infecciones del cuero cabelludo, la piel y las uñas. La candidiasis mucocutánea crónica es algo más frecuente en las niñas que en los niños y su gravedad varía mucho. Algunas personas contraen hepatitis y una enfermedad pulmonar crónica. Muchas tienen problemas endocrinos, como glándulas paratiroides poco activas.

Las infecciones internas por Candida son poco frecuentes. Por lo general, las infecciones pueden ser tratadas con el fármaco antimicótico nistatina o el clotrimazol. Las infecciones más graves requieren un antimicótico mucho más poderoso, como el ketoconazol oral o la anfotericina B intravenosa. A pesar de que la enfermedad generalmente es incurable, el trasplante de médula ósea ha tenido éxito en un único caso.