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CAPITULO 178

Infecciones causadas por cocos

Las bacterias pueden clasificarse de varios modos, como por ejemplo según su forma. Las bacterias que tienen forma esférica reciben el nombre de cocos. Los cocos que pueden causar infecciones en los humanos son los estafilococos, los estreptococos, los neumococos y los meningococos.

Infecciones estafilocócicas

Las infecciones estafilocócicas son las causadas por los estafilococos, que son unas bacterias grampositivas muy frecuentes.

Aunque normalmente están presentes en la nariz y en la piel del 20 al 30 por ciento de los adultos sanos (y menos frecuentemente en la boca, las glándulas mamarias y los aparatos genitourinario, intestinal y las vías respiratorias altas), los estafilococos no suelen ser perjudiciales. Sin embargo, la rotura de la piel u otra lesión pueden permitir que las bacterias atraviesen las defensas del organismo y causen una infección.

Los individuos proclives a las infecciones estafilo-cócicas son los recién nacidos, las mujeres en período de lactancia, las personas con enfermedades crónicas (especialmente afecciones pulmonares, diabetes y cáncer), las que presentan afecciones cutáneas e incisiones quirúrgicas y aquellas cuyos sistemas inmunológicos están inhibidos por el uso de corticosteroides, radioterapia, fármacos inmunodepresores o medicaciones anticancerosas.

Síntomas

Los estafilococos pueden infectar cualquier parte del organismo y los síntomas dependen de la localización de la infección. Ésta puede ser leve o llegar a poner en peligro la vida. Por lo general, las infecciones estafilocócicas producen cavidades llenas de pus, como los abscesos y los forúnculos (forúnculos y carbuncos). Los estafilococos pueden circular por la sangre y formar abscesos en los órganos internos, como los pulmones, así como infecciones de los huesos (osteomielitis) y del revestimiento interior del corazón y sus válvulas (endocarditis).

Los estafilococos tienden a infectar la piel. Los abscesos estafilocócicos de la piel aparecen como abultamientos calientes llenos de pus, localizados bajo la superficie cutánea. Por lo general se rompen como lo haría un grano de gran tamaño y el pus se esparce sobre la piel, donde se puede producir más infección si no se limpia de inmediato. Los estafilococos también pueden causar celulitis, una infección que se extiende bajo la piel. Generalmente, también pueden formar forúnculos. Dos infecciones cutáneas estafilocócicas particularmente graves son la necrólisis epidérmica tóxica y el síndrome de la piel escaldada, procesos en que la piel puede desprenderse en grandes superficies.

Los recién nacidos pueden tener infecciones estafilocócicas cutáneas, generalmente en sus 6 primeras semanas de vida. El síntoma más frecuente es la presencia de grandes ampollas llenas de un líquido claro o pus localizadas en la axila, la ingle o los pliegues del cuello. Las infecciones estafilocócicas más graves pueden formar numerosos abscesos cutáneos, desprendimiento de grandes superficies de piel, infección de la sangre y de las membranas que recubren el cerebro y la médula espinal (meningitis) y neumonía.

Las madres en período de lactancia pueden presentar infecciones estafilocócicas en las mamas (mastitis) y abscesos entre 1 y 4 semanas después del parto. Estas infecciones suelen contraerlas los bebés en las salas de neonatos de los hospitales y luego las transmiten al seno de su madre cuando maman.

La neumonía estafilocócica es una infección grave. Los individuos con enfermedades pulmonares crónicas (como bronquitis crónica y enfisema) y los que tienen gripe están particularmente expuestos. Suele provocar una fiebre muy alta y síntomas pulmonares intensos, como dificultad para respirar, respiración acelerada y una tos con producción de esputos que pueden estar teñidos de sangre. En los recién nacidos y en ocasiones en los adultos, la neumonía estafilocócica puede causar abscesos pulmonares y una infección de la pleura (las membranas que rodean los pulmones). Esta infección, llamada empiema pleural, empeora las dificultades respiratorias causadas por la neumonía.

A pesar de que una infección estafilocócica de la sangre (bacteriemia estafilocócica) suele desarrollarse a partir de una infección estafilocócica localizada en cualquier otra parte del cuerpo, habitualmente suele provenir de algún elemento infectado introducido en una vena, como, por ejemplo, un catéter, lo que facilita a los estafilococos un acceso directo al flujo sanguíneo. La bacteriemia estafilocócica es causa frecuente de muerte en las personas con quemaduras graves. Por lo general, produce fiebre alta y persistente y en ciertos casos shock.

Los estafilococos presentes en el flujo sanguíneo pueden producir una infección del revestimiento interior del corazón y sus válvulas (endocarditis), especialmente entre quienes se inyectan drogas. Esta situación puede dañar rápidamente las válvulas, provocando insuficiencia cardíaca y la muerte.

Las infecciones óseas (osteomielitis) afectan predominantemente a los niños, a pesar de que también afectan a los ancianos, en especial a los afectados de profundas úlceras cutáneas (úlceras por presión). Estas infecciones pueden provocar escalofríos, fiebre y dolor de huesos. En los tejidos por encima del hueso infectado aparece tumefacción y enrojecimiento y se puede acumular líquido en las articulaciones cercanas a las áreas invadidas por las bacterias. El lugar afectado por la infección puede doler y, por lo general, da fiebre. En ciertos casos las radiografías y otros estudios radiológicos pueden identificar la zona infectada, pero, generalmente, no son útiles para establecer un diagnóstico precoz.

Una infección estafilocócica del intestino suele provocar fiebre, así como hinchazón y distensión abdominal, debido a una suspensión temporal de los movimientos contráctiles normales del intestino (íleo) y diarrea. La infección es más frecuente entre los pacientes hospitalizados, en especial los que han sido sometidos a cirugía abdominal o han recibido un tratamiento con antibióticos.

La cirugía aumenta el riesgo de infección estafilocócica. La infección puede producir abscesos en los puntos de sutura o bien causar una destrucción extensa del sitio de incisión. Estas infecciones suelen aparecer entre pocos días y pocas semanas después de una operación, pero pueden desarrollarse más lentamente si el paciente ha recibido antibióticos en el momento de la cirugía. Una infección estafilocócica en el postoperatorio puede empeorar y constituir el llamado síndrome del shock tóxico.

Tratamiento

Para la mayoría de las infecciones cutáneas, los antibióticos orales como la cloxacilina, dicloxacilina y eritromicina resultan adecuados. Las infecciones más graves, en especial las de la sangre, requieren terapia intravenosa, en general durante 6 semanas.

La elección de un antibiótico depende del lugar de la infección, la gravedad de la enfermedad y cuál de los antibióticos elimina las bacterias con mayor eficacia. El Staphylococcus aureus (estafilococo dorado) resistente a la meticilina es resistente a casi todos los antibióticos y provoca gran preocupación porque la bacteria es cada vez más frecuente en los grandes hospitales. Entre los pocos antibióticos que suelen ser eficaces contra este microorganismo se encuentran la vancomicina y el trimetoprim-sulfametoxazol. La vancomicina mata las bacterias, mientras que el trimetoprim-sulfametoxazol actúa inhibiendo su capacidad para multiplicarse.

Los abscesos deben drenarse. Cuando están sobre la piel, ello es relativamente simple. El médico realiza un pequeño corte en la zona y ejerce presión para eliminar el material infectado. Los localizados en zonas más profundas del cuerpo pueden necesitar cirugía.

Síndrome de shock tóxico

El síndrome de shock tóxico es una infección generalmente causada por estafilococos que rápidamente puede empeorar hasta convertirse en un shock grave, que no responde a tratamiento.

En 1 978, el síndrome de shock tóxico fue reconocido por primera vez como un síndrome especial en varios niños de entre 8 y 17 años de edad. En 1 980, aparecieron muchos más casos, principalmente en mujeres jóvenes que, casi siempre, usaban tampones. En 1 981, después de una gran publicidad y la eliminación del mercado de las variedades “super- absorbentes” de tampones, la incidencia de este síndrome disminuyó drásticamente. Aún siguen dándose casos en algunas mujeres que no usan tampones, después de la cirugía o de dar a luz. Alrededor del 15 por ciento de los casos se producen en varones que han sido sometidos a cirugía. Los casos leves son bastante frecuentes.

A pesar de que se conoce perfectamente la variedad de estafilococo que causa la mayoría de los casos de síndrome de shock tóxico, aún se ignora qué suceso desencadena este síndrome. La presencia de un tampón puede impulsar a las bacterias a producir una toxina que penetra en la sangre a través de pequeños cortes en el revestimiento vaginal o bien a través del útero hasta llegar a la cavidad abdominal. Esta toxina aparentemente es la que causa los síntomas.

Síntomas y diagnóstico

Los síntomas comienzan de forma repentina con fiebre de 38,5 a 40,5 ºC. Es característico el desarrollo rápido de fuerte dolor de cabeza, dolor de garganta, ojos enrojecidos, cansancio extremo, confusión, vómitos, diarrea acuosa profusa y una erupción cutánea similar a una quemadura de sol por todo el cuerpo. A las 48 horas se pueden sufrir desvanecimientos y entrar en estado de shock. Entre el tercero y el séptimo día se desprende la piel, sobre todo de las palmas de las manos y las plantas de los pies.

El síndrome provoca anemia. Las lesiones del riñón, hepáticas y musculares son muy frecuentes, especialmente durante la primera semana. También pueden aparecer problemas de corazón y pulmones. Los órganos, generalmente, se recuperan completamente una vez que los síntomas desaparecen.

El diagnóstico suele basarse en los síntomas que presenta el paciente. A pesar de que no existen pruebas de laboratorio que identifiquen específicamente el síndrome de shock tóxico, se suelen realizar análisis de sangre para excluir otras posibles causas que produzcan una sintomatología similar.

Prevención, tratamiento y pronóstico

Es difícil proponer recomendaciones precisas para evitar el síndrome de shock tóxico. En términos generales, las mujeres deberían evitar el uso continuado de tampones durante la menstruación. Los tampones superabsorbentes, que son los que más posibilidades tienen de causar síndrome de shock tóxico, no deben utilizarse.

Si se sospecha que un individuo tiene este síndrome, es necesario hospitalizarlo de inmediato. El tratamiento comienza con la retirada del tampón, el diafragma u otro objeto extraño y se administran antibióticos lo antes posible.

Alrededor del 8 al 15 por ciento de las personas con síndrome de shock tóxico completo mueren. Los episodios recurrentes son frecuentes entre las mujeres que continúan usando tampones en los 4 meses posteriores a un episodio de éstos, a menos que el tratamiento antibiótico haya eliminado los estafilococos.

Infecciones estreptocócicas

Las infecciones estreptocócicas están causadas por bacterias grampositivas llamadas estreptococos.

Las diversas variedades de estreptococos que producen enfermedades se agrupan según su comportamiento, características químicas y aspecto. Cada grupo tiende a producir tipos específicos de infecciones y síntomas.

- Los estreptococos del grupo A constituyen la especie más virulenta para los humanos, que son sus huéspedes naturales. Estos estreptococos pueden causar faringitis estreptocócica (una infección estreptocócica de la faringe), amigdalitis, infecciones de heridas y de piel, infecciones de la sangre (septicemia), escarlatina, neumonía, fiebre reumática, corea de Sydenham (mal de San Vito) e inflamación renal (glomerulonefritis).

- Los estreptococos del grupo B por lo general causan infecciones peligrosas en los recién nacidos (sepsis neonatal) e infecciones en las articulaciones (artritis séptica) y el corazón (endocarditis).

- Los estreptococos de los grupos C y G suelen vivir normalmente en los animales pero también pueden crecer en la garganta humana, el intestino, la vagina y la piel. Estos estreptococos pueden causar infecciones graves como faringitis estreptocócica, neumonía, infecciones cutáneas y de heridas, sepsis posparto y neonatal, endocarditis y artritis séptica. Tras una infección por una de estas bacterias se puede producir una inflamación renal.

- Los estreptococos y enterococos de grupo D crecen normalmente en el tracto digestivo inferior, en la vagina y en la piel circundante. También pueden causar infecciones en las heridas y en las válvulas del corazón, la vejiga, el abdomen y la sangre.

Las infecciones por ciertos tipos de estreptococos pueden causar una reacción autoinmune en la que el cuerpo ataca sus propios tejidos. Estas reacciones pueden ocurrir después de una infección como la faringitis estreptocócica y pueden derivar en fiebre reumática, corea y lesión renal (glomerulonefritis).

Síntomas

Los estreptococos pueden vivir en las vías respiratorias, el intestino, la vagina o cualquier otra parte del cuerpo sin causar problemas. En ocasiones, estas bacterias aparecen en una zona inflamada (como la garganta o la vagina) de una persona que es portadora y puede que se les atribuya erróneamente la causa de la infección.

La clase más frecuente de infección estreptocócica es la infección de garganta (faringitis estreptocócica). Por lo general, los síntomas aparecen repentinamente e incluyen dolor de garganta, una sensación general de enfermedad (malestar), escalofríos, fiebre, dolor de cabeza, náuseas, vómitos y un ritmo cardíaco acelerado (taquicardia). La garganta está enrojecida, las amígdalas inflamadas y los ganglios linfáticos del cuello pueden aumentar de tamaño y ser dolorosos al tacto. Los niños pueden sufrir convulsiones. En los niños menores de 4 años, el único síntoma puede ser un goteo de la nariz. La tos, la inflamación de la laringe (laringitis) y la congestión nasal son poco frecuentes en las infecciones estreptocócicas; estos síntomas sugieren otra causa, como un resfriado o una alergia.

La escarlatina es producida por toxinas estreptocócicas que generan una erupción cutánea generalizada de color rosado o rojizo. Ésta es más evidente en el abdomen, a los lados del tórax y en los pliegues de la piel. Otros síntomas son una zona pálida alrededor de la boca, rostro enrojecido, lengua roja e inflamada y líneas de color rojo oscuro en los pliegues de la piel. La capa externa de la piel enrojecida suele desprenderse cuando la fiebre desaparece.

Los estreptococos también causan varias clases de infecciones cutáneas pero rara vez producen abscesos. Por el contrario, las infecciones tienden a extenderse hacia las capas profundas de la piel, provocando celulitis y en ocasiones erupciones de color rojo y con aumento de la temperatura, llamadas erisipela (fuego de San Antonio). Los estreptococos, solos o junto con los estafilococos, también pueden extenderse hacia las capas superiores de la piel, produciendo erupciones ulceradas y con costras (impétigo).

Ciertas variedades de estreptococos pueden causar una infección destructiva que se extiende rápidamente bajo la piel (fascitis necrosante). Por razones desconocidas, en la actualidad ha aumentado el número de brotes de esta infección.

Diagnóstico

A pesar de que los síntomas sugieren la presencia de una infección estreptocócica, el diagnóstico debe ser confirmado mediante análisis. El mejor método para tener la certeza de que se trata de ésta, es realizar un cultivo de una muestra tomada de la zona infectada. Al cabo de una noche de cultivo, ya se observan las colonias bacterianas características.

Para diagnosticar una faringitis estreptocócica, se pasa un hisopo estéril por la parte posterior de la garganta (frotis faríngeo), luego se realiza un cultivo de esa muestra. Para ello se coloca en una placa de Petri y se espera durante una noche que crezcan las bacterias. Los estreptococos del grupo A también pueden ser detectados mediante unas rápidas pruebas especiales cuyos resultados son accesibles en pocas horas. Si el resultado de una prueba rápida es positivo, no es necesario realizar el cultivo más lento, que precisa toda una noche. Como ambos métodos pueden detectar los estreptococos en personas que no necesitan tratamiento, la evaluación clínica por el médico es absolutamente necesaria.

Tratamiento

Los individuos con faringitis estreptocócica y escarlatina por lo general mejoran en dos semanas, incluso sin tratamiento. No obstante, los antibióticos pueden reducir la duración de los síntomas en los niños pequeños y evitar complicaciones graves, como la fiebre reumática. También ayudan a evitar que la infección se extienda hasta el oído medio, los senos y la apófisis mastoides, e impiden que se transmita a otras personas. Inmediatamente después de la aparición de los síntomas debería administrarse un antibiótico, por lo general penicilina V por vía oral.

Otras infecciones estreptocócicas, como la celulitis, la fascitis necrosante y la endocarditis, son muy graves y necesitan que se administre penicilina intravenosa, en ocasiones en combinación con otros antibióticos. Los estreptococos del grupo A suelen ser destruidos por la penicilina. Algunos estreptococos del grupo D y especialmente los enterococos son resistentes a la penicilina y a la mayoría de los antibióticos; para muchas variedades de enterococos no se dispone de un antibiótico que sea totalmente fiable.

Los síntomas como la fiebre, el dolor de cabeza y el dolor de garganta pueden ser tratados con fármacos analgésicos. La fiebre puede tratarse con antipiréticos como el paracetamol. No es necesario reposo en cama ni aislamiento; sin embargo, los miembros de la familia o los amigos que tengan síntomas similares o que hayan tenido complicaciones de una infección estreptocócica tienen cierto riesgo de infectarse.

Infecciones neumocócicas

Las infecciones neumocócicas son infecciones causadas por la bacteria grampositiva Streptococcus pneumoniae.

Los neumococos suelen habitar en la porción superior de las vías respiratorias de los humanos, y son huéspedes naturales, particularmente durante el invierno y el comienzo de la primavera. A pesar de su localización, los neumococos sólo en algunas ocasiones causan neumonía. Debido a que la neumonía neumocócica rara vez se transmite de persona a persona, quienes tengan la enfermedad no necesitan evitar el contacto con los demás. Los neumococos también pueden causar infecciones en el cerebro, el oído y otros órganos.

Quienes especialmente tienen riesgo de desarrollar neumonía neumocócica son los que padecen enfermedades crónicas y cuyo sistema inmunitario es deficiente (por ejemplo, los que padecen la enfermedad de Hodgkin, linfoma, mieloma múltiple, desnutrición y drepanocitosis). Como los anticuerpos producidos en el bazo normalmente ayudan a evitar la infección neumocócica, los individuos a los que se les ha extirpado el bazo o cuyo bazo no funciona están muy expuestos a dichas infecciones. La neumonía neumocócica puede desarrollarse después de una bronquitis crónica o si un virus respiratorio frecuente, sobre todo el virus de la gripe, daña el revestimiento de las vías respiratorias. Existe una vacuna neumocócica altamente eficaz a partir de los 2 años de edad. Dicha vacuna protege contra las variedades más comunes de neumococos y reduce las posibilidades de desarrollar neumonía neumocócica y bacteriemia en aproximadamente un 80 por ciento, mientras que las posibilidades de morir por esta causa se reducen en un 40 por ciento. Tal vacuna se recomienda a los individuos de edad avanzada y los que sufren una enfermedad pulmonar o cardíaca crónica, diabetes, enfermedad de Hodgkin, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana o trastornos del metabolismo. También puede ser de gran ayuda en los niños con drepanocitosis y para las personas a las cuales se les ha extirpado el bazo o no les funciona adecuadamente.

La penicilina es el tratamiento de primera elección para la mayoría de las infecciones neumocócicas. Se administra por vía oral en las infecciones de oído y senos y por vía intravenosa en las infecciones más graves.

Infecciones causadas por Neisseria

La Neisseria meningitidis (meningococo) es una bacteria tipo coco gramnegativo cuyo huésped natural es el ser humano. Los meningococos pueden causar infección de las membranas que recubren el cerebro y la médula espinal (meningitis), infección de la sangre y otras infecciones graves en niños y adultos.

La Neisseria gonorrhoeae es también un coco gramnegativo cuyo huésped natural es el ser humano y causa gonorrea, una enfermedad de transmisión sexual que puede infectar la uretra, la vagina y el ano y puede expandirse hasta las articulaciones. Muchas otras especies de Neisseria normalmente habitan en la garganta y la boca, la vagina y el intestino, pero rara vez producen enfermedades.