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CAPITULO 185

Infecciones por hongos

Los hongos, que son un tipo de planta, incluyen mohos y setas. El ambiente está cargado de esporas de diversos hongos y, por lo general, éstas flotan en el aire. Entre la amplia variedad de esporas que caen sobre la piel o son inhaladas hacia los pulmones sólo algunas producen infecciones menores, y sólo rara vez se extienden hacia otras partes del organismo. Algunos pocos tipos de hongos, como las variedades de Candida, pueden vivir normalmente sobre la superficie del cuerpo o dentro del intestino. Estos habitantes habituales del organismo sólo ocasionalmente pueden causar infecciones locales de la piel, la vagina o la boca, pero muy rara vez producen más daño. En ciertos casos, no obstante, determinadas variedades de hongos pueden producir infecciones graves de los pulmones, el hígado y el resto del cuerpo.

Los hongos tienen una tendencia especial a causar infecciones en individuos con un sistema inmunológico deficiente. Por ejemplo, los enfermos de SIDA o quienes reciben tratamiento contra el cáncer tienen más probabilidades de desarrollar infecciones micóticas graves. En algunos casos, las personas con inmunidad deficiente desarrollan infecciones causadas por tipos de hongos que, muy rara vez, por no decir nunca, causan daño a los individuos cuyos sistemas de inmunidad funcionan normalmente. Entre estas infecciones se encuentra la mucormicosis y la aspergilosis.

Algunas afecciones fúngicas son más frecuentes en ciertas áreas geográficas. Por ejemplo, la blastomicosis se produce sólo en Norteamérica y África.

Debido a que muchas infecciones fúngicas se desarrollan lentamente, pueden pasar meses o años antes de que una persona se dé cuenta de que necesita atención médica. Estas infecciones pueden ser difíciles de tratar y el tratamiento suele efectuarse durante mucho tiempo. En la actualidad existen varios fármacos antimicóticos.

Histoplasmosis

La histoplasmosis es una afección causada por el hongo Histoplasma capsulatum, que se desarrolla principalmente en los pulmones pero en ocasiones puede extenderse a todo el organismo.

Las esporas de Histoplasma están presentes en el suelo. Los granjeros y otras personas que trabajan la tierra infectada son los más propensos a inhalar las esporas. Cuando se inhalan grandes cantidades de éstas, se pueden producir enfermedades graves. Los afectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tienen más posibilidades de desarrollar histoplasmosis, especialmente la variedad que se extiende por todo el organismo.

Síntomas y pronóstico

Generalmente, los infectados no presentan ningún síntoma. Sin embargo, cuando existen, pueden adoptar formas distintas: la forma aguda primaria, la progresiva diseminada o la crónica cavitada.

En la forma aguda primaria, los síntomas suelen aparecer de 3 a 21 días después de que una persona inhala las esporas del hongo. Puede sentir malestar y tener fiebre y tos. Los síntomas suelen desaparecer sin tratamiento en 2 semanas y pocas veces duran más de 6 semanas. Esta forma de histoplasmosis rara vez resulta mortal.

La forma progresiva diseminada normalmente no afecta a los adultos sanos. Por lo general se produce en niños y personas cuyo sistema inmunitario es deficiente (como los que padecen SIDA). Los síntomas pueden aparecer muy lentamente, o bien de forma extremadamente rápida. El hígado, el bazo y los ganglios linfáticos pueden aumentar de tamaño. Con menos frecuencia, la infección produce úlceras en la boca y los intestinos. En casos raros, las glándulas suprarrenales resultan dañadas, causando la enfermedad de Addison. Sin tratamiento, la histoplasmosis diseminada progresiva es mortal en el 90 por ciento de los casos. Aun recibiendo tratamiento, los enfermos de SIDA pueden morir rápidamente a causa de esta infección.

La forma crónica cavitada es una afección pulmonar que se desarrolla progresivamente a lo largo de varias semanas, produciendo tos y dificultad cada vez mayor para respirar. Los síntomas incluyen pérdida de peso, sensación de enfermedad (malestar general) y fiebre leve. La mayoría de los enfermos se recupera sin tratamiento en 2 a 6 meses. Sin embargo, las dificultades respiratorias pueden empeorar gradualmente y algunos pacientes pueden expectorar sangre, a veces en grandes cantidades. El daño pulmonar o la invasión bacteriana de los pulmones finalmente puede causar la muerte.

Diagnóstico y tratamiento

Para establecer el diagnóstico, el médico obtiene muestras de esputo, ganglios linfáticos, médula ósea, hígado, úlceras de la boca, orina o sangre del enfermo. Estas muestras son enviadas a un laboratorio para su cultivo y análisis.

Las personas con histoplasmosis aguda rara vez necesitan tratamiento farmacológico. Sin embargo, las que presentan la forma progresiva diseminada suelen responder bien al tratamiento con anfotericina B administrada de forma intravenosa o con itraconazol por vía oral. En la forma crónica cavitada, el itraconazol o la anfotericina B pueden eliminar el hongo, aunque la destrucción causada por la infección deja tejido cicatricial. Los problemas respiratorios, similares a los causados por una enfermedad pulmonar obstructiva crónica, suelen continuar. En consecuencia, el tratamiento debe comenzar lo antes posible para limitar el daño pulmonar.

Coccidioidomicosis

La coccidioidomicosis (fiebre de San Joaquín, fiebre del valle) es una infección causada por el hongo Coccidioides immitis, que generalmente afecta a los pulmones.

La coccidioidomicosis se produce tanto como una afección pulmonar leve que desaparece sin tratamiento (la forma aguda primaria), como una infección grave y progresiva que se extiende por todo el organismo y a menudo es mortal (la forma progresiva). Ésta suele ser un signo de que el enfermo posee un sistema inmunitario deficiente, generalmente debido al SIDA.

Las esporas de Coccidioides se encuentran en el suelo de ciertas áreas de Norteamérica, América Central y América del Sur. Los granjeros y otras personas que trabajan la tierra están más expuestos a inhalar las esporas y resultar infectados. Quienes se infectan durante un viaje quizás no presenten los síntomas de la enfermedad hasta después de haber dejado la zona.

Síntomas

Los afectados por coccidioidomicosis aguda primaria, generalmente, no presentan sintomatología. Si aparecen síntomas, lo hacen de una a tres semanas después de que se ha producido la infección. Éstos son leves en la mayoría de los casos y pueden consistir en fiebre, dolor en el pecho y escalofríos. También puede expectorar esputos y ocasionalmente sangre. Algunas personas desarrollan el llamado reumatismo del desierto, una enfermedad que consiste en la inflamación de la superficie del ojo (conjuntivitis) y de las articulaciones (artritis) y la formación de nódulos en la piel (eritema nudoso).

La forma progresiva de la enfermedad es muy inusual y puede desarrollarse a lo largo de semanas, meses o incluso años después de producida la infección aguda primaria, o bien tras haber vivido en una zona en la cual la misma es frecuente. Los síntomas incluyen fiebre leve, pérdida de apetito, adelgazamiento y disminución de la fuerza. La infección pulmonar puede empeorar, causando una mayor dificultad para respirar. La infección puede extenderse de los pulmones a los huesos, las articulaciones, el hígado y el bazo, a los riñones, el cerebro y las membranas que lo recubren.

Diagnóstico

El médico puede sospechar la presencia de coccidioidomicosis si alguien que vive en una zona endémica o acaba de regresar de allí presenta estos síntomas. Se toman muestras de esputo o pus del paciente y se envían al laboratorio. Los análisis de sangre pueden revelar la presencia de anticuerpos contra el hongo. Estos anticuerpos aparecen al principio del proceso pero desaparecen en la forma aguda primaria de la enfermedad; en la forma progresiva persisten.

Pronóstico y tratamiento

La forma aguda de coccidioidomicosis suele desaparecer sin tratamiento y la recuperación generalmente es completa. Sin embargo, los afectados de la forma progresiva se tratan con anfotericina B intravenosa o fluconazol oral. Otra posibilidad es administrar itraconazol o ketoconazol. A pesar de que el tratamiento con fármacos puede ser eficaz en ciertas infecciones localizadas, como por ejemplo las de la piel, los huesos o las articulaciones, una vez que se suspende el tratamiento suelen producirse recaídas. Las variedades más importantes de coccidioidomicosis progresiva diseminada suelen ser mortales, especialmente la meningitis (infección de las membranas del cerebro y la médula espinal). Si un enfermo tiene meningitis, se recurre al fluconazol; también es posible inyectar anfotericina B en el líquido de la médula espinal. El tratamiento debe mantenerse durante años, a menudo durante el resto de la vida. La meningitis que no recibe tratamiento es siempre mortal.

Blastomicosis

La blastomicosis (blastomicosis norteamericana, enfermedad de Gilchrist) es una infección causada por el hongo Blastomyces dermatitidis.

La blastomicosis es principalmente una afección pulmonar, pero en ocasiones se extiende hacia otras zonas a través del flujo sanguíneo. Las esporas de Blastomyces probablemente penetran a través de las vías respiratorias cuando son inhaladas. No se sabe de dónde parten las esporas del ambiente, pero en una ocasión se relacionó una epidemia con los refugios de los castores. La mayoría de estas infecciones se producen en los Estados Unidos y en zonas muy dispersas de África. Los varones entre 20 y 40 años de edad suelen ser los más afectados. La enfermedad es rara en los enfermos de SIDA.

Síntomas y diagnóstico

La blastomicosis de los pulmones comienza gradualmente con fiebre, escalofríos y sudoración profusa. Luego puede añadirse tos, con o sin expectoración, dolor en el pecho y dificultades para respirar. A pesar de que la infección pulmonar suele empeorar lentamente, en ocasiones mejora sin tratamiento.

La forma diseminada de blastomicosis suele afectar a muchas áreas del cuerpo. Es posible que aparezca una infección cutánea en forma de pequeñas protuberancias (pápulas), que pueden contener pus (papulopústulas). Las pápulas y papulopústulas duran poco tiempo y se diseminan lentamente. Luego aparecen en la piel placas sobreelevadas y verrugosas, rodeadas de diminutos abscesos indoloros (algunos tienen el tamaño de la cabeza de un alfiler). Los huesos pueden presentar tumefacciones dolorosas. Los varones pueden experimentar una hinchazón dolorosa del epidídimo (una estructura similar a un cordel pegada a los testículos) o bien un profundo malestar debido a una infección de la próstata (prostatitis).

El médico establece el diagnóstico en ocasiones examinando al microscopio una muestra de esputo o de tejido infectado, como la piel. Si se encuentran hongos, la muestra puede cultivarse y analizarse para verificar el diagnóstico.

Tratamiento

La blastomicosis puede tratarse con anfotericina B intravenosa o itraconazol oral. Con este tratamiento, el paciente comienza a sentirse mejor al cabo de una semana y el hongo desaparece rápidamente. Sin tratamiento, la infección empeora lentamente y conduce a la muerte.

Candidiasis

La candidiasis (candidosis, moniliasis) es una infección causada por diversas variedades de Candida, especialmente Candida albicans.

La infección de las membranas mucosas, como ocurre en la boca o la vagina, es frecuente entre los individuos con un sistema inmunológico normal. Sin embargo, estas afecciones son más frecuentes o persistentes en diabéticos o enfermos de SIDA y en las mujeres embarazadas.

Candidiasis oral La infección por Candida puede provocar la formación de placas blancas en la boca.

Las personas cuyo sistema inmunitario es deficiente suelen desarrollar una candidiasis que se extiende por todo el cuerpo, y quienes presentan riesgo de desarrollar una infección en el flujo sanguíneo (candidemia) son las que tienen un bajo número de glóbulos blancos (que puede ser debido a una leucemia o al tratamiento por otros cánceres) y las que tienen un catéter colocado en un vaso sanguíneo. En caso de cirugía u otros procedimientos invasivos relacionados con el corazón y los vasos sanguíneos, puede producirse una infección de las válvulas cardíacas (endocarditis).

Síntomas y diagnóstico

Los síntomas de candidiasis varían en función del tejido afectado. Por ejemplo, la infección de la boca (aftas) provoca la aparición de placas cremosas, que son de color blanco y causan dolor. Cuando se localizan en el esófago, existen dificultades para tragar o comer. Si las válvulas del corazón se ven afectadas, puede aparecer fiebre, soplo cardíaco y agrandamiento del bazo. Una infección de la retina (la membrana sensible a la luz que se encuentra sobre la superficie interna de la parte posterior del ojo) puede provocar ceguera. Una infección de la sangre (candidemia) o del riñón, puede generar fiebre, disminución de la presión arterial (shock) y una menor producción de orina.

Muchas infecciones causadas por Candida se diagnostican a través de los síntomas. Para establecer un diagnóstico definitivo, es preciso observar los hongos en una muestra de piel examinada al microscopio. El cultivo de las muestras de sangre o de líquido de la médula espinal también pueden revelar la presencia de los mismos.

Pronóstico y tratamiento

Cuando se produce candidiasis en la boca o la vagina, es posible aplicar fármacos antimicóticos directamente sobre el área o bien se puede administrar fluconazol por vía oral. La candidiasis que se ha extendido por todo el cuerpo es una enfermedad grave, progresiva y potencialmente mortal que suele ser tratada con anfotericina B intravenosa, a pesar de que el fluconazol resulta eficaz en algunas personas.

Ciertas enfermedades, como la diabetes, pueden empeorar la candidiasis y deben ser controladas para ayudar a erradicar la infección.

Esporotricosis

La esporotricosis es una infección causada por el hongo Sporothrix schenckii.

El Sporothrix es típico de los rosales, bérberos, el musgo esfagnáceo y otros abonos. Generalmente, los que resultan infectados son los jardineros y los horticultores.

La esporotricosis suele afectar a la piel y a los vasos linfáticos cercanos. Ocasionalmente, también afecta a los pulmones o a otros tejidos.

Síntomas y diagnóstico

Una afección de la piel y los vasos linfáticos cercanos, comienza típicamente como un nódulo pequeño y duro en un dedo que aumenta de tamaño lentamente y luego forma una úlcera. Durante los días o semanas siguientes, la infección se propaga a través de los vasos linfáticos del dedo, la mano y el brazo y llega a los ganglios, formando nódulos y úlceras a lo largo del trayecto. Por lo general, no hay otros síntomas.

Una infección pulmonar, generalmente en quienes padecen alguna otra enfermedad asociada (como enfisema), puede causar neumonía, con un ligero dolor en el pecho y tos. Con menos frecuencia, puede producirse una infección en otras partes del cuerpo, como los huesos, las articulaciones, los músculos o los ojos. Rara vez se produce una infección del bazo, el hígado, los riñones, los genitales o el cerebro.

Los característicos nódulos y ulceraciones permiten al médico sospechar que una persona padece esporotricosis. El diagnóstico se confirma cultivando e identificando Sporothrix en muestras de tejido infectado.

Tratamiento

La esporotricosis que afecta a la piel suele extenderse muy lentamente y rara vez es mortal. La infección cutánea es tratada con itraconazol por vía oral. Otra alternativa es prescribir yoduro de potasio, pero no es tan eficaz y causa efectos colaterales en la mayoría de los pacientes, como erupción cutánea, congestión nasal e inflamación de los ojos, boca y garganta. Si la infección se extiende por todo el organismo y pone en peligro la vida de la persona, se administra anfotericina B intravenosa; sin embargo, según los resultados en gran número de casos, el itraconazol oral resulta igual de eficaz o incluso superior.