SECCION 19 > TRASTORNOS DEL OIDO, LA NARIZ Y LA GARGANTA
 
CAPITULO 213

Trastornos de la nariz y de los senos paranasales

La parte superior de la nariz está formada por hueso y la inferior por cartílago. En su interior hay una cavidad hueca (cavidad nasal) dividida en dos por el tabique nasal.

Los huesos de la cara contienen senos, que son cavidades huecas que se abren en la cavidad nasal. Dada su posición prominente, la nariz es particularmente vulnerable a los traumatismos. Además, se ve afectada por trastornos como infecciones, hemorragias y pólipos. Los senos paranasales pueden infectarse causando una inflamación (sinusitis).

Fracturas de nariz

Los huesos de la nariz se rompen más frecuentemente que otros huesos de la cara. Cuando esto ocurre, la membrana mucosa que cubre la nariz suele desgarrarse causando una hemorragia. Como la membrana mucosa y otros tejidos blandos se inflaman con rapidez, la fractura puede ser difícil de encontrar. En la mayoría de los casos, el puente de la nariz se desplaza hacia un lado, mientras que los huesos nasales se hunden del otro lado. Si se acumula sangre en el cartílago del tabique nasal (la estructura que divide la nariz), éste puede infectarse y morir, produciendo una deformación en la cual el puente de la nariz se hunde por el centro.

Diagnóstico y tratamiento

Una persona cuya nariz sangra y duele después de un golpe, puede tenerla rota. Por lo general, el médico diagnostica rotura de nariz palpando levemente el puente nasal en busca de irregularidades en la forma, movimientos inusuales de los huesos, sensación de huesos rotos que se mueven uno contra otro y dolor. El diagnóstico se confirma mediante una radiografía.

Cuando una persona tiene la nariz rota, si es un adulto se le suele administrar un anestésico local y, si se trata de un niño, se le aplica anestesia general. A continuación, se drena la sangre acumulada en el tabique para evitar las infecciones y la pérdida de cartílago. Una vez que el médico vuelve a colocar la nariz en su posición normal, se la estabiliza con una gasa por dentro y un entablillado por fuera. Las fracturas de tabique son difíciles de fijar y a menudo se requiere, más adelante, una intervención quirúrgica.

Desviación del tabique

Por lo general, el tabique nasal (la estructura que divide la nariz) es recto, pero puede estar torcido (desviado) debido a defectos de nacimiento o a lesiones. El tabique desviado, que es bastante común, no suele causar ningún síntoma ni requiere tratamiento alguno. Sin embargo, puede obstruir la nariz, haciendo que la persona tenga tendencia a padecer sinusitis (inflamación de los senos), particularmente si el tabique desviado obstaculiza el drenaje de un seno dentro de la cavidad nasal.

Además, el tabique desviado puede hacer que la persona tenga tendencia a sufrir hemorragias nasales, ya que el excesivo paso de aire por el lado no obstruido, seca la membrana mucosa. El tabique desviado que causa problemas puede ser reparado quirúrgicamente.

Perforación del tabique

Las úlceras y los agujeros (perforaciones) del tabique nasal pueden estar causados por una cirugía, una irritación repetida como la que se produce al limpiarse la nariz, las infecciones como la tuberculosis y la sífilis, y el consumo de cocaína aspirada por la nariz. Los síntomas pueden consistir en la formación de costras alrededor de las fosas nasales y hemorragias reiteradas. Las personas que presentan pequeñas perforaciones en el tabique pueden emitir un sonido similar a un silbido mientras respiran. La pomada de bacitracina reduce la formación de costras. Las perforaciones pueden ser reparadas con el propio tejido de la persona, utilizando tejido del interior de la mejilla o de otra parte de la nariz, o bien con una membrana artificial hecha de plástico blando y flexible, que por lo general es mejor. Sin embargo, la mayoría de las perforaciones no necesitan ser reparadas a menos que las costras o las hemorragias representen un problema importante.

Hemorragia nasal

Las hemorragias nasales (epistaxis) tienen distintas causas. En la mayoría de los casos, la sangre proviene del área de Kiesselbach, que se localiza en la parte más anterior del tabique nasal y que contiene muchos vasos sanguíneos. Por lo general, es posible controlar la hemorragia apretando ambos lados de la nariz durante 5 a 10 minutos. Si esta técnica no detiene la hemorragia, el médico busca el origen de la misma. Ésta puede ser detenida temporalmente aplicando presión dentro de la nariz con una pieza de lana de algodón saturada con un fármaco que hace que los vasos sanguíneos se constriñan, como la fenilefrina, y un anestésico local, como la lidocaína. Una vez que la hemorragia se ha detenido y el área está adormecida, el médico sella (cauteriza) el punto por donde sale la sangre con nitrato de plata o con un electrocauterizador (un dispositivo que usa una corriente eléctrica para producir calor).

Si una persona padece un trastorno que produce una tendencia a las hemorragias, el punto de origen del sangrado no se cauteriza porque puede comenzar a sangrar de nuevo. En lugar de ello, el médico ejerce una leve presión con una gasa saturada de gelatina de petróleo sobre el punto sangrante. Una vez que la hemorragia ha cesado, intenta identificar y corregir el trastorno.

En las personas que tienen un estrechamiento de las arterias (arteriosclerosis) y una presión arterial elevada, es probable que el punto sangrante se encuentre en la parte posterior de la nariz, donde la hemorragia es más difícil de detener. A veces el médico debe cerrar (ligar) la arteria que suministra sangre al área o bien tapar la parte posterior de la nariz con gasa. Por lo general, la gasa se deja colocada durante 4 días y se administra un antibiótico por vía oral, como la ampicilina, para evitar una infección de los senos o del oído medio.

Las personas con telangiectasia hemorrágica hereditaria (una enfermedad en la cual los vasos sanguíneos presentan malformaciones) pueden tener importantes hemorragias nasales, que provocan una anemia grave o persistente que no se corrige fácilmente con suplementos de hierro. Un injerto de piel sobre el tabique nasal reduce el número de hemorragias y es entonces posible corregir la anemia.

Las personas con una enfermedad hepática avanzada, que puede provocar una tendencia a sangrar, suelen tener graves hemorragias nasales. La persona puede tragar gran cantidad de sangre que las bacterias del intestino convierten en amoníaco. El amoníaco puede ser absorbido por el flujo sanguíneo y provocar molestias o incluso producir un estado de coma, por lo que se deben aplicar enemas y purgantes para eliminar, lo antes posible, la sangre del intestino. Además, se administra un antibiótico como neomicina para evitar que la sangre se convierta en amoníaco. Si la pérdida de sangre es importante, puede realizarse una transfusión.

Vestibulitis nasal

La vestibulitis nasal es una infección del vestíbulo nasal (la zona que se encuentra justo detrás de cada ventana nasal).

Esta área se infecta con frecuencia. Las infecciones menores, como las que afectan a los folículos capilares (foliculitis), producen costras alrededor de las ventanas nasales. Las hemorragias se producen cuando se desprenden las costras. La pomada de bacitracina suele curar estas infecciones.

Los furúnculos localizados en el vestíbulo nasal suelen estar causados por la bacteria Staphylococcus. Los furúnculos pueden convertirse en una infección extensa localizada bajo la piel (celulitis) del extremo de la nariz. Al enfermo se le suele administrar un antibiótico y aplicar paños húmedos y calientes tres veces al día durante aproximadamente 15 a 20 minutos cada vez. En esta zona se deja que los furúnculos drenen por sí solos porque si se abren, la infección podría extenderse hasta las venas, permitiendo que las bacterias se trasladen hasta el cerebro. La diseminación de las bacterias hasta el cerebro puede causar una enfermedad muy grave, llamada trombosis de los senos cavernosos.

Rinitis no alérgica

La rinitis no alérgica es una inflamación de la membrana mucosa de la nariz, caracterizada por un continuo goteo y congestión nasal, generalmente causada por una infección.

La nariz es el sector de las vías respiratorias superiores que se infecta con más frecuencia. La rinitis puede ser aguda (de corta duración) o crónica (de larga duración).

La rinitis aguda es el síntoma habitual del resfriado. Puede estar causada por virus y por bacterias. Si la causa son las bacterias, el médico las identifica y prescribe un antibiótico apropiado. Los antibióticos no son eficaces si la rinitis está provocada por un virus. En ambos casos, los síntomas pueden aliviarse tomando fenilefrina en forma de aerosol nasal o seudoefedrina por vía oral. Estos medicamentos, de venta libre, permiten la constricción de los vasos sanguíneos de la membrana. Los aerosoles nasales sólo deben utilizarse durante 3 o 4 días.

La rinitis crónica suele estar causada por el tabaquismo, la polución del aire o las alergias. También puede deberse a infecciones tales como sífilis, tuberculosis, rinoscleroma, rinosporidiosis, lepra, leishmaniasis, blastomicosis e histoplasmosis. Estas infecciones destruyen el tejido blando, los cartílagos y los huesos.

Los síntomas de rinitis crónica son la obstrucción de los conductos nasales y el goteo de la nariz. Cuando la rinitis está causada por una infección, es muy frecuente que se produzcan secreciones de pus y hemorragias.

El médico intenta identificar los microorganismos responsables de la infección realizando una biopsia (extracción de una pequeña cantidad de tejido para su examen al microscopio) o tomando una muestra de la secreción nasal para su cultivo (crecimiento de microorganismos en el laboratorio). El tratamiento depende del microorganismo identificado.

La rinitis atrófica es una rinitis crónica en la que la membrana mucosa se vuelve más fina (atrofia) y se endurece, haciendo que los conductos nasales se ensanchen, siendo ésta la principal diferencia entre la rinitis atrófica y las otras formas de rinitis. La causa es desconocida, a pesar de que una infección bacteriana probablemente esté implicada. Se forman costras dentro de la nariz, de la que emana un olor desagradable.

Las células que normalmente se encuentran en la membrana mucosa de la nariz (células que segregan moco y tienen proyecciones, filamentos semejantes a las pestañas, que expulsan las partículas de polvo) son reemplazadas por células similares a las que se encuentran en la piel. La persona pierde el sentido del olfato (anosmia) y puede tener graves hemorragias nasales recurrentes. El tratamiento trata de reducir la formación de costras y eliminar el olor.

Los antibióticos, como por ejemplo la bacitracina vaporizada dentro de la nariz, mata las bacterias; los estrógenos y las vitaminas A y D vaporizadas dentro de la nariz o tomados por vía oral, pueden ayudar a estimular la secreción mucosa. Bloquear o estrechar los conductos nasales mediante cirugía o con una almohadilla de lana, reduce la formación de costras porque disminuye el paso del aire, que causa la sequedad de la delgada membrana mucosa.

La rinitis vasomotora es una rinitis crónica caracterizada por una dilatación de los vasos sanguíneos en la membrana mucosa de la nariz, por estornudos y por goteo nasal. Su causa es desconocida, pero no parece ser una alergia. Este trastorno aparece y desaparece, pero empeora con la sequedad del aire.

La membrana mucosa inflamada varía del color rojo intenso a un color morado. No se forman costras ni hay secreciones de pus. El tratamiento se dirige a aliviar los síntomas, pero no siempre es eficaz. El aumento de la humedad del ambiente, mediante un sistema de calefacción central humidificado o un vaporizador en la casa y el trabajo, puede ser de gran ayuda.

Formación de pólipos en la nariz Por lo general se forman pólipos en el área en que se abren los senos dentro de la cavidad nasal y pueden obstruir el drenaje de los mismos. Es posible que se acumule fluido dentro de los senos paranasales obstruidos y se produzca una infección.

Pólipos nasales

Los pólipos nasales son formaciones carnosas de la membrana mucosa nasal.

Las personas que padecen alergias que afectan a la nariz (rinitis alérgica) tienden a presentar pólipos nasales. Los pólipos también pueden formarse durante infecciones y desaparecer una vez que ésta remite. Los pólipos suelen crecer en las áreas donde la membrana mucosa se ha inflamado debido a una acumulación de líquido, como en la zona que rodea las aperturas de los senos dentro de la cavidad nasal. Mientras se está desarrollando, el pólipo se asemeja a una lágrima y cuando está maduro se parece a una uva pelada sin semilla.

El uso de un aerosol nasal con corticosteroides en ciertos casos disminuye el tamaño de los pólipos o los elimina.

Si los pólipos obstruyen el conducto respiratorio es necesario recurrir a la cirugía, al igual que si causan infecciones en los senos al obstruir su drenaje o si están asociados a tumores. Los pólipos vuelven a crecer a menos que la alergia o la infección subyacente esté controlada, pero el uso de un aerosol con corticosteroides puede retardar o evitar la recidiva. En los casos graves y recurrentes, se realiza cirugía para mejorar el drenaje y eliminar el material infectado.

Sinusitis

La sinusitis es una inflamación de los senos paranasales causada por una alergia o una infección vírica, bacteriana o fúngica.

La sinusitis puede aparecer en cualquiera de los cuatro grupos de senos: maxilares, etmoidales, frontales o esfenoidales.

Causas

La sinusitis puede ser aguda (de corta duración) o crónica (duradera). La sinusitis aguda puede estar causada por bacterias y suele desarrollarse después de una infección vírica de los conductos respiratorios superiores, como el resfriado común. En ciertos casos, la sinusitis crónica de los senos maxilares puede ser consecuencia de una infección dental.

Localización de los senos paranasales Los senos son cavidades huecas que se encuentran en los huesos que rodean la nariz. Los dos senos frontales se localizan exactamente sobre las cejas, los dos senos maxilares, en los pómulos, y los dos grupos de senos etmoidales, a ambos lados de la cavidad nasal. Los dos senos esfenoidales (que no se ven) se localizan detrás de los senos etmoidales.

Durante un resfriado, la membrana mucosa inflamada de la cavidad nasal tiende a bloquear las aperturas de los senos. Cuando esto sucede, el aire de los senos es absorbido por el flujo sanguíneo y la presión dentro de los mismos desciende, produciendo una presión negativa que resulta dolorosa (un trastorno conocido como sinusitis por vacío). Si el vacío persiste, entra líquido en los senos y los llena, creando un terreno fértil para las bacterias. Entonces los glóbulos blancos y más líquido entran en los senos para combatir las bacterias y este flujo aumenta la presión y causa más dolor.

Síntomas y diagnóstico

La sinusitis aguda y la crónica producen síntomas similares, como dolor e inflamación en los senos afectados, pero los síntomas precisos dependen de cuál de ellos ha resultado afectado. Por ejemplo, la sinusitis maxilar produce dolor en las mejillas, justo debajo de los ojos, dolor en los dientes y cefalea. La sinusitis frontal produce dolor de cabeza que se localiza encima de la frente. La sinusitis etmoidea provoca dolor detrás y entre los ojos, además de un dolor de cabeza muy intenso que se localiza encima de la frente. El dolor que produce la sinusitis esfenoidal no se localiza en áreas definidas y puede sentirse tanto en la parte frontal como posterior de la cabeza.

La persona puede también sentir malestar general (indisposición). La fiebre y los escalofríos sugieren que la infección se ha extendido más allá de los senos. La membrana mucosa nasal enrojece y se inflama, y puede salir de la nariz pus de color amarillo o verdoso.

Cuando una persona tiene sinusitis, los senos aparecen opacos en una radiografía, por lo que es posible realizar una tomografía computadorizada (TC) para determinar el verdadero alcance y la gravedad de la sinusitis. Si un individuo tiene sinusitis maxilar, se realiza una radiografía de dientes para localizar posibles abscesos dentales.

Tratamiento

El tratamiento de la sinusitis aguda apunta a mejorar el vaciado (drenaje) de los senos y curar la infección. La inhalación de vapor ayuda a que los vasos sanguíneos de la membrana mucosa se contraigan y que mejore el drenaje de los senos.

Los fármacos que constriñen los vasos sanguíneos (vasoconstrictores), como la fenilefrina, pueden ser utilizados como vaporizadores nasales, pero sólo durante un tiempo limitado. Ciertos fármacos similares, como la seudoefedrina, tomados por vía oral, no resultan eficaces.

Tanto para la sinusitis crónica como para la aguda, se indican antibióticos como la amoxicilina, pero en el caso de la sinusitis crónica se deben tomar antibióticos durante más tiempo. Cuando los antibióticos no son eficaces, es posible recurrir a la cirugía para mejorar el drenaje del seno y eliminar el material infectado.

La sinusitis en un sistema inmunitario deficiente

En las personas con una diabetes mal controlada o un sistema inmunitario deficiente, los hongos pueden causar una sinusitis grave e incluso mortal.

La mucormicosis (ficomicosis) es una infección fúngica que puede afectar a personas con diabetes mal controlada. Produce la muerte del tejido de la cavidad nasal, que adopta un color negro y obstruye el suministro de sangre al cerebro, lo que produce síntomas neurológicos tales como dolores de cabeza y ceguera. El médico establece el diagnóstico eliminando el tejido infectado y examinando una muestra al microscopio. El tratamiento incluye el control de la diabetes y el uso del fármaco antifúngico anfotericina B por vía intravenosa.

La aspergilosis y la candidiasis son infecciones fúngicas, frecuentemente mortales, que pueden desarrollarse en los senos de las personas con un sistema inmune debilitado a causa de un tratamiento contra el cáncer o una enfermedad como la leucemia, el linfoma, el mieloma múltiple o el SIDA. En la aspergilosis aparecen pólipos en la nariz y en los senos.

El médico establece el diagnóstico eliminando y analizando dichos pólipos. Para intentar controlar estas infecciones se practica cirugía de los senos y se administra anfotericina B intravenosa.