SECCION 20 >
TRASTORNOS OCULARES
CAPITULO 226
Glaucoma
El glaucoma es un trastorno en el cual aumenta
la presión dentro del globo ocular, dañando el nervio
óptico y causando pérdida de visión.
Tanto la cámaras frontal (anterior) como
la trasera (posterior) del ojo están llenas de un fino fluido
llamado humor acuoso. Normalmente, el fluido es producido en la cámara
posterior, pasa por la pupila hacia la cámara anterior y luego
sale del ojo a través de unos canales específicos (canales
de salida). Si la corriente de fluido resulta interrumpida, generalmente
debido a una obstrucción que evita que el fluido salga fuera
de la cámara anterior, la presión aumenta.
En general, el glaucoma no tiene una causa conocida;
sin embargo, en ocasiones afecta a miembros de una misma familia. Si
los canales de salida están abiertos, el trastorno recibe el
nombre de glaucoma de ángulo abierto. Si los canales están
bloqueados por el iris, la enfermedad se denomina glaucoma de ángulo
cerrado.
El oftalmólogo o el optometrista pueden medir
la presión en la cámara anterior, llamada presión
o tensión intraocular, utilizando un procedimiento simple e indoloro
llamado tonometría. En general, las mediciones que superan los
20 a 22 milímetros indican una presión elevada. En algunos
casos, el glaucoma tiene lugar incluso cuando las presiones son normales.
A veces deben realizarse varias mediciones con el paso del tiempo para
determinar que se trata de un problema de glaucoma. Un examen con un
oftalmoscopio (un instrumento utilizado para ver dentro del ojo) puede
revelar cambios visibles en el nervio óptico causados por el
glaucoma. En ocasiones, el especialista usa una lente especial para
observar los canales de salida; este procedimiento recibe el nombre
de gonioscopia.
El glaucoma produce una pérdida de la visión
periférica o puntos ciegos en el campo visual. Para determinar
si dichos puntos ciegos existen, el especialista pide a la persona que
mire de frente hacia un punto central y le indique cuando puede ver
luz. La prueba puede ser llevada a cabo usando tanto una pantalla y
un puntero como un instrumento automático que usa puntos de luz.
Glaucoma de ángulo abierto
En el glaucoma de ángulo abierto, el fluido
drena demasiado lentamente desde la cámara anterior. La presión
se eleva gradualmente (casi siempre en ambos ojos) lesionando el nervio
óptico y causando una lenta pero progresiva pérdida de
la visión. La pérdida de visión comienza en los
extremos del campo visual y, si no se trata, acaba extendiéndose
por todo el resto del campo visual y finalmente produce ceguera.
Drenaje normal del fluido
El fluido se produce en la cámara
posterior, pasa por la pupila hasta la cámara anterior
y luego drena a través de los canales de salida.
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La forma más frecuente de glaucoma, el glaucoma
de ángulo abierto, es común después de los 35 años
pero ocasionalmente aparece en niños. La enfermedad tiende a
aparecer en varios miembros de una familia y es más común
entre las personas diabéticas o miopes. El glaucoma de ángulo
abierto se desarrolla con más frecuencia y puede ser más
grave en las personas de etnia negra.
Síntomas y diagnóstico
Al principio, la mayor presión ocular no
produce ningún síntoma. Los síntomas posteriores
pueden incluir un estrechamiento de la visión periférica,
ligeros dolores de cabeza y sutiles trastornos visuales, como ver halos
alrededor de la luz eléctrica o tener dificultad para adaptarse
a la oscuridad. Finalmente, la persona puede acabar presentando visión
en túnel (un estrechamiento extremo de los campos visuales que
dificulta ver objetos a ambos lados cuando se mira al frente).
El glaucoma de ángulo abierto puede no causar
ningún síntoma hasta que se produce una lesión
irreversible. En general, el diagnóstico se establece verificando
la presión intraocular. En consecuencia, cualquier examen ocular
de rutina debería incluir una medición de la presión
intraocular.
Tratamiento
El tratamiento tiene más probabilidades de
tener éxito si se comienza de inmediato. Cuando la visión
ha disminuido mucho, el tratamiento puede evitar nuevos deterioros,
pero en general no puede restablecer la visión completamente.
Las gotas para los ojos según prescripción
médica en general pueden controlar el glaucoma de ángulo
abierto. En la mayoría de los casos, la primera medicación
en forma de gotas que se receta es un betabloqueador (como timolol,
betaxolol, carteolol, levobunolol o metipranolol) que probablemente
disminuirá la producción de fluido en el ojo. La pilocarpina,
que constriñe las pupilas y aumenta la salida de fluido de la
cámara anterior, también resulta de gran ayuda. Otros
medicamentos útiles (como la adrenalina, la dipivefrina y el
carbacol) actúan tanto mejorando la salida como disminuyendo
la producción de fluido. Un inhibidor de la anhidrasa carbónica,
como la acetazolamida, puede tomarse por vía oral, o bien se
puede recurrir a la dorzolamida en forma de gotas para los ojos.
Si la medicación no puede controlar la presión
ocular o si los efectos secundarios son intolerables, el cirujano oftalmólogo
puede aumentar el drenaje desde la cámara anterior utilizando
una terapia con láser para crear un orificio en el iris o bien
recurriendo a la cirugía para seccionar parte del iris.
Glaucoma de ángulo cerrado
El glaucoma de ángulo cerrado provoca ataques
súbitos de aumento de presión, en general en un ojo. En
las personas que padecen esta enfermedad, el espacio entre la córnea
y el iris (por donde sale el fluido fuera del ojo) es más estrecho
de lo normal. Cualquier factor que provoque la dilatación de
la pupila (una escasa iluminación, las gotas oftálmicas
indicadas para dilatar la pupila antes de un examen ocular o ciertas
medicaciones orales o inyectadas) puede hacer que el iris bloquee el
drenaje de fluido. Cuando ello sucede, la presión intraocular
aumenta de improviso.
Síntomas
Un episodio de glaucoma de ángulo cerrado
agudo produce síntomas repentinos. Puede provocar un ligero empeoramiento
de la visión, halos de color alrededor de las luces y dolor en
el ojo y la cabeza. Estos síntomas pueden durar sólo unas
pocas horas antes de que tenga lugar un ataque más grave. Éste
produce una rápida pérdida de la visión y un repentino
y agudo dolor pulsátil en el ojo. Las náuseas y los vómitos
son comunes y pueden hacer que el médico piense que el problema
radica en el aparato digestivo. El párpado se hincha y el ojo
se torna lloroso y rojo. La pupila se dilata y no se cierra normalmente
en respuesta a la luz intensa.
A pesar de que la mayoría de los síntomas
desaparecen con una medicación adecuada, los ataques pueden recurrir.
Cada ataque reduce cada vez más el campo visual.
Tratamiento
Varias medicaciones pueden ser utilizadas para disminuir
rápidamente la presión ocular durante un ataque agudo
de glaucoma de ángulo cerrado, por ejemplo, beber una mezcla,
según prescripción, de glicerina y agua puede reducir
la elevada presión y detener un ataque. Los inhibidores de la
anhidrasa carbónica, como la acetazolamida, también son
útiles si se toman al comienzo del ataque. Las gotas de pilocarpina
constriñen la pupila, lo que a su vez tira del iris y, en consecuencia,
los canales de salida se desbloquean. Las gotas betabloqueadores también
se utilizan para controlar la presión.
Después de un ataque, el tratamiento en general
continúa tanto con gotas para los ojos como con varias dosis
de un inhibidor de la anhidrasa carbónica. En casos graves, se
administra manitol intravenoso para reducir la presión.
La terapia con láser, cuyo fin es crear un
orificio en el iris para favorecer el drenaje, ayuda a evitar ataques
ulteriores y suele curar el trastorno de forma permanente. Si la terapia
con láser no resuelve el problema, se recurre a la cirugía
para crear un orificio en el iris. Si ambos ojos presentan canales de
salida estrechos, los dos pueden ser tratados, aun cuando los ataques
hayan afectado sólo a uno de ellos.
Glaucoma secundario
El glaucoma secundario se produce porque el ojo
ha sido dañado por una infección, inflamación,
tumor, una gran catarata o cualquier trastorno ocular que interfiera
con el drenaje de fluido desde la cámara anterior. Las enfermedades
inflamatorias, como la uveítis, se encuentran entre los trastornos
más comunes. Otras causas frecuentes incluyen la obstrucción
de la vena oftálmica, las lesiones oculares, la cirugía
ocular y las hemorragias dentro del ojo. Algunos medicamentos, como
los corticosteroides, también pueden aumentar la presión
en el ojo.
El tratamiento del glaucoma secundario depende de
su causa. Por ejemplo, cuando la causa es la inflamación, suele
recurrirse a los corticosteroides para reducirla, además de a
otros medicamentos que mantienen abierta la pupila. En ocasiones es
necesario llegar a la cirugía.
