SECCION 22 >
PROBLEMAS DE SALUD DE LA MUJER
CAPITULO 231
Aparato reproductor femenino
Los órganos reproductores externos
femeninos (genitales) tienen dos funciones: permitir la entrada del
esperma en el cuerpo y proteger los órganos genitales internos
de los agentes infecciosos. Debido a que el aparato genital femenino
tiene un orificio que lo comunica con el exterior, los microrganismos
que provocan enfermedades (patógenos) pueden entrar y causar
infecciones ginecológicas. Estos patógenos se transmiten,
en general, durante el acto sexual.
Los órganos genitales internos forman un
aparato que se inicia en los ovarios, encargados de la liberación
de los óvulos, y se sigue por las trompas de Falopio (oviductos),
donde tiene lugar la fertilización de un óvulo; a continuación
sigue el útero, donde el embrión se convierte en feto,
y acaba en el canal cervical (vagina), que permite el alumbramiento
de un bebé completamente desarrollado. El esperma puede recorrer
todo el aparato en dirección ascendente hacia los ovarios y los
óvulos en sentido contrario.
Órganos genitales externos
Los órganos genitales externos (vulva) están
bordeados por los labios mayores (literalmente, labios grandes), que
son bastante voluminosos, carnosos y comparables al escroto en los varones.
Los labios mayores contienen glándulas sudoríparas y sebáceas
(que secretan aceite); tras la pubertad, se recubren de vello. Los labios
menores (literalmente, labios pequeños) pueden ser muy pequeños
o hasta de seis centímetros de ancho. Se localizan dentro de
los labios mayores y rodean los orificios de la vagina y la uretra.
El orificio de la vagina recibe el nombre de introito y la zona con
forma de media luna que se encuentra tras ese orificio se conoce como
horquilla vulvar. A través de diminutos conductos que están
situados junto al introito, las glándulas de Bartholin, cuando
son estimuladas, secretan un flujo (moco) que lubrica la vagina durante
el coito. La uretra, que transporta la orina desde la vejiga hacia el
exterior, tiene su orificio de salida delante de la vagina.
| Órganos genitales
externos de la mujer |
 |
Los dos labios menores tienen su punto de encuentro
en el clítoris, una pequeña y sensible protuberancia análoga
al pene en el hombre que está recubierta por una capa de piel
(el prepucio) similar a la piel que se encuentra en el extremo del miembro
masculino. Al igual que éste, el clítoris es muy sensible
a la estimulación y puede tener erección.
Los labios mayores se encuentran en la parte inferior,
en el perineo, una zona fibromuscular localizada entre la vagina y el
ano. La piel (epidermis) que cubre el perineo y los labios mayores es
similar a la del resto del cuerpo (gruesa, seca y puede descamarse).
Por el contrario, el revestimiento de los labios menores y la vagina
es una membrana mucosa; a pesar de que sus capas internas son de estructura
similar a la epidermis, su superficie se mantiene húmeda gracias
al líquido de los vasos sanguíneos de las capas más
profundas que atraviesa el tejido. Su gran cantidad de vasos sanguíneos
le da un color rosado.
El orificio vaginal está rodeado por el himen
(o membrana virginal). En la mujer virgen, el himen puede cubrir por
completo el orificio, pero en general lo rodea como un anillo ajustado.
Como el grado de ajuste varía entre las mujeres, el himen puede
desgarrarse en el primer intento de mantener una relación sexual
o puede ser tan blando y flexible que no se produce desgarro alguno.
En una mujer que no es virgen, el himen es como un pequeño apéndice
de tejido que rodea el orificio vaginal.
Órganos genitales internos
Las paredes anterior y posterior de la vagina normalmente
se tocan entre sí, para que no quede espacio en la vagina excepto
cuando se dilata, por ejemplo, durante un examen ginecológico
o una relación sexual. En la mujer adulta, la cavidad vaginal
tiene una longitud de 9 a 12 centímetros. El tercio inferior
de la vagina está rodeado de músculos que controlan su
diámetro, mientras que los dos tercios superiores se unen por
encima de estos músculos y pueden estirarse con facilidad. El
cérvix (la boca y el cuello del útero) se encuentra en
la parte superior de la vagina. Durante los años fértiles
de la mujer, el revestimiento mucoso de la vagina tiene un aspecto rugoso,
pero antes de la pubertad, y después de la menopausia (si no
se toman estrógenos), la mucosa es lisa.
| Órganos genitales femeninos
internos |
 |
El útero es un órgano con forma de
pera situado en la parte superior de la vagina, entre la vejiga urinaria
por delante y el recto por detrás, y está sujeto por seis
ligamentos. El útero se divide en dos partes: el cuello uterino
o cérvix y el cuerpo principal (el corpus). El cuello uterino,
la parte inferior del útero, se abre dentro de la vagina. El
útero normalmente está algo doblado hacia delante por
la zona donde el cuello se une al cuerpo. Durante los años fértiles,
el cuerpo es dos veces más largo que el cuello uterino. El cuerpo
es un órgano con abundante musculatura que se agranda para albergar
al feto. Sus paredes musculares se contraen durante el parto para impulsar
al bebé hacia fuera por el fibroso cuello uterino y la vagina.
El cuello uterino contiene un canal que permite
la entrada del esperma en el útero y la salida de la secreción
menstrual al exterior. Excepto durante el período menstrual o
la ovulación, el cuello uterino es en general una buena barrera
contra las bacterias. El canal del cuello uterino es demasiado estrecho
para que el feto lo atraviese durante el embarazo pero durante el parto
se ensancha para que sea posible el alumbramiento. Durante un examen
pélvico, el médico puede observar la porción de
cérvix que sobresale y entra en el extremo superior de la vagina.
Al igual que la vagina, esta parte del cuello uterino está recubierta
de mucosa, aunque ésta es de tipo liso.
El canal del cuello uterino está recubierto
de glándulas que secretan un moco espeso e impenetrable para
el esperma justo hasta el momento en que los ovarios liberan un óvulo
(ovulación). Durante la ovulación, la consistencia del
moco cambia para que el esperma pueda atravesarlo y fertilizar el óvulo.
Al mismo tiempo, el moco que secretan estas glándulas del cuello
uterino tiene la capacidad de mantener el esperma vivo durante 2 o 3
días. Más tarde este esperma puede desplazarse hacia arriba
y, atravesando el cuerpo del útero, entrar en las trompas de
Falopio para fertilizar el óvulo; en consecuencia, el coito realizado
1 o 2 días antes de la ovulación puede acabar en un embarazo.
Debido a que algunas mujeres no ovulan de forma regular, el embarazo
puede producirse en distintos momentos tras el último período
menstrual.
El revestimiento interior del cuerpo del útero
(endometrio) se hace más grueso todos los meses después
del período menstrual (menstruación). Si la mujer no queda
embarazada durante ese ciclo, la mayor parte del endometrio se desprende
y tiene lugar una hemorragia, que constituye el período menstrual.
Las trompas de Falopio tienen una longitud de 6
a 9 centímetros desde los extremos superiores del útero
hasta los ovarios. El extremo de cada trompa se ensancha y adopta una
forma de embudo, constituyendo un orificio de mayor diámetro
para facilitar la caída del óvulo en su interior cuando
éste es liberado por el ovario. Los ovarios no están unidos
a las trompas de Falopio, pero se encuentran suspendidos muy cerca de
ellas gracias a un ligamento. Los ovarios, de color perla, tienen una
forma oblonga y son algo menores que un huevo cocido.
Los cilios (prolongaciones de las células,
similares a pelos que se mueven en vaivén) que recubren las trompas
de Falopio y los músculos de sus paredes impulsan el óvulo
hacia abajo a través de estos tubos. Cuando un óvulo encuentra
un espermatozoide en la trompa de Falopio y es fertilizado por éste,
comienza a dividirse. En un período de 4 días, el diminuto
embrión sigue dividiéndose mientras se desplaza lentamente
hacia abajo por la trompa hasta llegar al útero. El embrión
se adhiere a la pared uterina, donde queda fijo; este proceso se denomina
implantación o anidación.
Cada feto femenino cuenta con 6 o 7 millones de
oocitos (células ovulares en desarrollo) a las 20 semanas de
embarazo y nace con alrededor de dos millones de oocitos. En la pubertad,
sólo quedan entre 300 000 y 400 000 para madurar y convertirse
en óvulos. Los miles de oocitos que no completan el proceso de
maduración degeneran de forma gradual y, tras la menopausia,
no queda ninguno.
Evaluación ginecológica
En primer lugar, la mujer debería escoger
un médico con el que pueda hablar con confianza de ciertos temas
delicados, como el sexo, el control de la natalidad y el embarazo. El
ginecólogo debe estar preparado para abordar problemas familiares,
como el abuso físico y emocional, y el consumo de drogas; toda
la información que reciba tendrá carácter confidencial.
En ciertos países existen leyes que exigen el consentimiento
de los padres para tratar a los menores (en general por debajo de 18
años). Durante una visita ginecológica, el médico
(ginecólogo, internista, pediatra o médico de familia),
la enfermera o la comadrona deben estar preparados para responder a
preguntas acerca de las funciones sexuales y reproductivas, incluyendo
las que se refieren a la práctica del sexo con garantías
de seguridad.
Historia clínica ginecológica
La evaluación ginecológica comienza
con una serie de preguntas (historia clínica ginecológica)
que, en general, se centran en el motivo de la visita. Una historia
clínica ginecólogica completa incluye preguntas acerca
de la edad de inicio de la menstruación (menarquía), su
frecuencia, regularidad, duración y cantidad de flujo, así
como las fechas de los dos últimos períodos menstruales.
Así mismo suelen hacerse preguntas acerca de una hemorragia anormal,
excesiva o escasa, o episodios de menstruación anormal. También
es posible indagar acerca de la actividad sexual para determinar la
presencia de infecciones ginecológicas, lesiones y la posibilidad
de un embarazo. Se le pregunta a la paciente si usa o desea usar métodos
para el control de la natalidad y si le interesa recibir asesoramiento
u otra información. Se registra el número de embarazos,
las fechas en que tuvieron lugar, el resultado y las complicaciones
que se presentaron. El médico pregunta a la mujer si siente dolor
durante la menstruación, durante el coito o en otras circunstancias,
con qué intensidad se presenta y cómo logra calmarlo.
También incide en las cuestiones que atañen a los problemas
de las mamas (dolor espontáneo, bultos, dolor al tocarse, enrojecimiento
y secreción por los pezones). Por último, se averigua
si practica el autoexamen de mamas, con qué frecuencia y si necesita
instrucciones para conocer su técnica.
| Recolección
de células cervicales para una Pap |
 |
A partir de la revisión del historial de las
enfermedades ginecológicas, se obtiene un historial médico
y quirúrgico completo que incluye problemas de salud que no son
estrictamente ginecológicos. Es necesario conocer todos los fármacos
que la mujer consume, incluyendo medicamentos recetados o de venta libre,
así como drogas, tabaco y alcohol, ya que muchos de ellos afectan
a la función ginecológica y a la salud general. Las preguntas
relacionadas con el abuso mental, físico o sexual en el presente
o el pasado son de extrema importancia.
Algunas preguntas se centran en aspectos que atañen
a la orina, para descubrir si la mujer presenta alguna infección
o si tiene incontinencia, es decir, pérdida involuntaria de orina.
Exploración ginecológica
Algunas mujeres se sienten incómodas ante
un examen ginecológico. Tal circunstancia se debe comunicar al
médico de antemano, para que éste pueda tomarse más
tiempo y asegurarse de responder a todas las preguntas.
En general, se indica a la mujer que orine antes
de la exploración física y que recoja una muestra para
su evaluación en el laboratorio. El examen de mamas puede efectuarse
antes o después del examen pélvico. Estando la mujer sentada,
el médico examina las mamas para descubrir irregularidades, retracciones
o adherencias de la piel, bultos y secreción de cualquier tipo.
Seguidamente, aún sentada o tumbada, con los brazos en jarra
o sobre la cabeza, el médico palpa cada mama con la mano plana
y examina cada axila en busca de ganglios linfáticos aumentados
de tamaño. El médico también explora el cuello
y la glándula tiroides en busca de bultos y anomalías.
El médico palpa suavemente toda la zona entre
las costillas y la pelvis (el abdomen) en busca de tumoraciones o de
anormalidades en el tamaño de los órganos, en especial
el hígado y el bazo. A pesar de que la mujer puede sentir cierto
malestar cuando el médico hace una palpación profunda,
el examen no debería provocarle dolor. El hecho de golpear con
los dedos (percusión) mientras se oye la diferencia entre las
áreas que suenan a hueco y las que emiten un sonido más
apagado ayuda a establecer el tamaño del hígado y el bazo.
Para poder identificar anomalías que no están al alcance
de la palpación, se escucha con un fonendoscopio la actividad
del intestino y los ruidos anormales que pudiera hacer la sangre al
circular por vasos sanguíneos estrechos.
Durante la exploración pélvica, la
mujer se recuesta boca arriba con las caderas y las rodillas flexionadas
y las nalgas colocadas en el borde de la camilla. La mayoría
de éstas habitualmente cuentan con estribos para los talones
o las rodillas que ayudan a mantener esa posición. Si la paciente
lo desea, puede observar la exploración mientras se está
realizando, mediante la colocación de unos espejos; también
puede proporcionársele todo tipo de explicaciones y diagramas.
Para facilitar este intercambio es recomendable comunicar al médico
con anticipación el deseo de tener dicha información.
Seguidamente, se efectúa una inspección visual de la zona
de los genitales externos y se presta atención a la distribución
del vello y cualquier otra anomalía, alteraciones de la coloración,
flujo o inflamación. Este examen puede confirmar que todo está
bien o indicar, por el contrario, trastornos hormonales, cáncer,
infecciones, lesiones o abusos físicos.
Utilizando guantes, el médico abre los labios
para examinar el orificio de la vagina. Con un espéculo (un instrumento
metálico o de plástico que separa las paredes de la vagina),
a temperatura adecuada y lubricado con agua, se examinan las áreas
más profundas de la vagina y el cuello uterino. Este último
se explora con cuidado para detectar signos de irritación o cáncer.
Para realizar una prueba de Papanicolaou (Pap), se raspan células
de la superficie del cérvix uterino con un pequeño aplicador
de madera muy similar a una espátula, con el fin de obtener células.
A continuación, puede utilizarse un pequeño cepillo para
obtener una muestra de células del cuello uterino. La paciente
nota sensaciones, pero estos procedimientos no le provocan dolor. Las
células extraídas con el cepillo o con el aplicador de
madera se colocan sobre un portaobjetos, que es rociado con una sustancia
fijadora, y se envía al laboratorio, donde se examina al microscopio
en busca de signos de cáncer cervical. La Pap, el mejor método
para detectar cáncer cervical, identifica entre un 80 y un 85
por ciento de dichos cánceres, incluso en sus primeras fases.
La prueba es más precisa si la mujer no se lava ni usa medicación
por vía vaginal al menos durante las 24 horas previas.
Si el médico sospecha que existen otros trastornos,
se pueden realizar otras pruebas. Por ejemplo, si existen indicios de
una infección, se frota la vagina y el cuello uterino con una
escobilla y se obtiene una pequeña cantidad de secreción
vaginal para su cultivo y evaluación microscópica en el
laboratorio.
En esta primera fase, se evalúan la fuerza
y la resistencia de la pared vaginal con el objetivo de detectar cualquier
protrusión de la vejiga urinaria en la parte frontal de la pared
de aquélla (cistocele), una protrusión del recto en la
parte posterior (rectocele) o una protrusión del intestino en
el vértice superior de la vagina (enterocele).
| Dilatación y legrado
(D y C) |
 |
Después de quitar el espéculo, el médico
realiza una exploración bimanual, es decir, introduce los dedos
índice y medio de una mano dentro de la vagina y coloca los dedos
de la otra sobre la parte inferior del abdomen por encima del hueso
púbico. En esta posición, el útero se palpa como
una estructura con forma de pera, lisa y consistente, y, además,
es posible determinar su posición, tamaño, alteración
de la consistencia y si es dolorosa su palpación. Luego, se intenta
palpar los ovarios moviendo la mano sobre el abdomen hacia los lados
y presionando un poco más. Como los ovarios son pequeños
y mucho más difíciles de percibir que el útero,
se necesita más presión; la mujer puede notar una sensación
algo desagradable. El médico determina el tamaño de los
ovarios y si la zona es dolorosa; así mismo, busca irregularidades
o áreas dolorosas dentro de la vagina.
Finalmente, el médico coloca el dedo índice
dentro de la vagina y el dedo medio dentro del recto para efectuar un
examen rectovaginal. De este modo, se examina la pared posterior de
la vagina para detectar masas o engrosamientos. Además, se examina
el recto en busca de hemorroides, fisuras, pólipos y bultos,
y se analizan las deposiciones con el fin de descubrir la existencia
de sangre no perceptible a simple vista (oculta). También es
posible entregar a la mujer un equipo para que en su domicilio compruebe
en varias ocasiones que no existe sangre oculta en sus heces.
A veces se necesita realizar pruebas más
complejas. Para examinar los órganos genitales internos, se emplean
varias técnicas, incluyendo instrumentos que aplican tecnología
de fibra óptica. Las fibras ópticas son tiras delgadas
y flexibles hechas de plástico o cristal que transmiten luz.
Con un cable de fibra óptica conectado a un tubo de visualización
o laparoscopio es posible examinar el útero, las trompas de Falopio
o los ovarios sin necesidad de realizar una gran incisión. El
laparoscopio también facilita la práctica de procedimientos
quirúrgicos en el aparato genital.
