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PROBLEMAS DE SALUD DE LA MUJER
CAPITULO 235
Hemorragia uterina ausente o anormal
La menstruación es una hemorragia uterina
normal, pero trastornos físicos u hormonales pueden causar una
hemorragia uterina anormal. En la amenorrea no se produce hemorragia
uterina.
Amenorrea
La amenorrea es la ausencia completa de menstruación,
ya sea porque nunca se haya presentado con anterioridad (amenorrea primaria)
o porque se haya interrumpido después de haberse presentado (amenorrea
secundaria).
La ausencia de flujo menstrual es sólo normal
antes de la pubertad, durante un embarazo, durante la lactancia y después
de la menopausia.
Causas
La amenorrea puede producirse por una anomalía
en el cerebro, la glándula hipófisis, la glándula
tiroides, las glándulas suprarrenales, los ovarios o en cualquier
parte del aparato reproductor. Normalmente, el hipotálamo (una
pequeña parte del cerebro localizada justo sobre la hipófisis)
indica a la glándula hipófisis que libere hormonas que,
a su vez, provocan la liberación de óvulos por parte de
los ovarios. En determinados trastornos, la producción anormal
de ciertas hormonas hipofisarias evita que se liberen los óvulos
(ovulación) y puede alterar la secuencia de liberación
hormonal que provoca la menstruación. Así mismo, los valores
elevados o bajos de hormonas tiroideas pueden ser causa de amenorrea,
reducir la frecuencia de las menstruaciones o impedir su inicio. En
el síndrome de Cushing, la excesiva producción de cortisol,
una hormona corticosteroide, por parte de las glándulas suprarrenales
provoca la desaparición de la menstruación o que un ciclo
menstrual sea irregular.
El ejercicio físico extenuante puede también
suprimir las menstruaciones. Probablemente, el ejercicio origina una
reducción de la secreción de las hormonas hipofisarias
que estimulan los ovarios, con lo que éstos producen menos estrógenos
y, en consecuencia, se interrumpe el flujo menstrual. La ausencia de
menstruación también puede ser debida a trastornos del
útero, como una mola hidatiforme (un tumor en la placenta) y
el síndrome de Asherman (sustitución del revestimiento
interno uterino o endometrio por tejido cicatricial por una infección
o una intervención quirúrgica).
Algunas mujeres no alcanzan nunca la pubertad; por
lo tanto, no se inicia la menstruación. Las causas incluyen un
defecto de nacimiento que provoca un desarrollo anormal del útero
o de las trompas de Falopio y ciertos trastornos cromosómicos
(por ejemplo, el síndrome de Turner, en el cual las células
contienen sólo un cromosoma X en lugar de dos). Una causa muy
poco frecuente es el seudohermafroditismo masculino, es decir, una persona
que es genéticamente varón se convierte en mujer. Una
niña que no muestra evidencia de pubertad a los 13 años,
que no ha tenido la menstruación a los 16 o que no ha tenido
ningún flujo menstrual a los 5 años de haber comenzado
la pubertad debería ser examinada para descartar la existencia
de cualquier problema médico.
Síntomas
Los síntomas varían según la
causa de la amenorrea. Por ejemplo, si la causa es que no se alcanza
la pubertad, los signos normales de ésta, como el crecimiento
de las mamas, el vello púbico y el axilar y los cambios en la
forma del cuerpo, estarán ausentes o sólo parcialmente
presentes. Si la causa es un embarazo, los síntomas son náuseas
por la mañana y aumento del tamaño abdominal. Si los valores
de la hormona tiroidea son altos, los síntomas son una frecuencia
cardíaca acelerada, ansiedad y piel caliente y húmeda.
El síndrome de Cushing hace que la cara tome un aspecto redondeado
(cara de luna llena), el abdomen aumente de volumen y las piernas y
los brazos adelgacen. Algunas causas, como el síndrome de Asherman,
no dan síntomas y sólo se manifiestan en forma de una
interrupción de la menstruación. En el síndrome
del ovario poliquístico aparecen algunas características
masculinas, como el vello facial, y el ritmo menstrual es irregular
o incluso desaparece.
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico se basa en los síntomas
y en la edad de la paciente. Durante la exploración física,
el médico puede determinar si la pubertad ha tenido lugar normalmente
y también busca evidencias de otras causas de amenorrea. Según
la causa que sospeche, puede realizar varias pruebas, como medir los
valores de hormonas hipofisarias, de estrógenos, de hormonas
tiroideas o de cortisol en una muestra de sangre. Puede también
practicar una radiografía del cráneo para determinar si
el espacio ocupado por la glándula hipófisis ha aumentado
debido a un tumor. Así mismo, la tomografía computadorizada
(TC) o la ecografía son útiles para localizar un tumor
en los ovarios o en las glándulas suprarrenales.
Siempre que sea posible se tratan las causas específicas,
como por ejemplo la extirpación de un tumor que produce hormonas.
Sin embargo, no se dispone de un tratamiento eficaz para el síndrome
de Turner u otras anomalías genéticas.
Si la menstruación nunca ha empezado y todas
las pruebas resultan normales, se realiza un examen cada 3 o 6 meses
para efectuar un seguimiento del avance de la pubertad. Para ayudar
a que se inicie el flujo menstrual, se puede administrar progesterona
y quizás también estrógenos; estos últimos
están indicados para inducir los cambios de la pubertad en las
niñas cuyas mamas no se han desarrollado ni tienen vello púbico
o axilar y que no pueden desarrollarlos de forma espontánea.
Menopausia prematura
La menopausia prematura (precoz) es un trastorno
en el que los ovarios dejan de funcionar y la menstruación cesa
antes de los 40 años.
En la menopausia prematura, los valores de estrógenos
son bajos. Sin embargo, la concentración de las hormonas hipofisarias
que estimulan los ovarios (gonadotropinas), sobre todo la hormona foliculoestimulante,
son altos porque intentan estimular los ovarios. Las causas de menopausia
prematura incluyen anomalías genéticas, en general de
tipo cromosómico, y trastornos del sistema autoinmune, en los
que los anticuerpos lesionan los ovarios. El hábito de fumar
puede hacer que la menopausia comience varios meses antes de lo normal.
Además de la ausencia de menstruación,
la mujer con menopausia prematura suele tener otros síntomas
de la menopausia, como sofocos y cambios del estado de ánimo.
Diagnóstico y tratamiento
La determinación de la causa de la menopausia
prematura resulta muy importante para las mujeres que desean quedar
embarazadas. A este fin, el examen físico puede ser de gran ayuda.
Se pueden realizar análisis de sangre para detectar los anticuerpos
que son capaces de lesionar las glándulas endocrinas (lo que
constituye un ejemplo de una enfermedad autoinmune).
En las mujeres menores de 30 años, habitualmente
se realiza un estudio cromosómico. Si aparece un cromosoma Y
(es decir, la paciente es genéticamente varón), debe realizarse
mediante cirugía para extirpar cualquier tejido testicular presente
en el abdomen, debido a que el riesgo de desarrollar cáncer en
el mismo es del 25 por ciento. El análisis de cromosomas probablemente
no sea necesario en las mujeres mayores de 35 años.
La terapia sustitutiva con estrógenos puede
evitar o revertir los síntomas de la menopausia. Sin embargo,
una mujer con menopausia prematura tiene menos de un 10 por ciento de
posibilidades de quedar embarazada; a pesar de ello, si recibe un óvulo
de otra mujer (óvulos donados) y se implanta en su útero
tras haber sido fertilizado en el laboratorio, sus posibilidades aumentan
hasta un 50 por ciento. Antes de la implantación, se inducen
ciclos menstruales artificiales mediante la administración de
estrógenos y progesterona, para que se rejuvenezca el revestimiento
interno del útero (endometrio) y se incrementen las posibilidades
de llevar adelante el embarazo con éxito.
Hemorragia uterina anormal
La hemorragia uterina puede ser excesiva, demasiado
ligera, frecuente o bien puede no ocurrir, o tiene lugar después
de la menopausia. En alrededor del 25 por ciento de los casos, la causa
es un trastorno orgánico. En el restante 75 por ciento, se debe
a trastornos hormonales que afectan al control del sistema reproductor
por parte del hipotálamo y la glándula hipófisis
y que son particularmente frecuentes en las mujeres en edad fértil;
esta clase de hemorragia recibe el nombre de hemorragia disfuncional.
La hemorragia por la vagina antes de la pubertad y después de
la menopausia es casi siempre anormal.
Hemorragia causada por un trastorno orgánico
Las causas de esta hemorragia son una lesión
en la vulva o la vagina, el abuso sexual, la inflamación de la
vagina (debida a la colocación de algún objeto), una infección
en el útero o trastornos de la sangre que alteran la coagulación,
como la leucemia o una disminución del número de plaquetas.
Otras causas pueden ser tumores malignos y benignos, como fibromas y
quistes en el aparato reproductor, así como adenomiosis (invasión
benigna de la pared muscular del útero por parte del revestimiento
interno de éste). En ocasiones, los tumores de los ovarios pueden
causar hemorragias vaginales, pero en general sólo sucede si
secretan hormonas. Asi mismo, el prolapso de la uretra (una situación
en la que el canal que transporta la orina desde la vejiga al exterior
del cuerpo protruye hacia fuera) también puede provocar hemorragias.
La edad es un factor importante para determinar
la causa probable de una hemorragia uterina. Una niña recién
nacida puede manchar ligeramente de sangre los pañales durante
unos días después de su nacimiento debido a los estrógenos
que su madre le ha transmitido antes de nacer (este hecho no es motivo
de preocupación). Las hemorragias en la infancia pueden ser consecuencia
de una pubertad precoz. La aparición del vello púbico
y el desarrollo de las mamas son signos obvios de que la pubertad ha
comenzado. La pubertad precoz puede estar causada por ciertos fármacos,
anomalías cerebrales, bajos valores de hormona tiroidea o por
tumores de las glándulas suprarrenales o de los ovarios que producen
hormonas. En la mayoría de los casos, no obstante, no llega a
conocerse la causa.
Otra causa de hemorragia en la infancia puede ser
un crecimiento excesivo de tejido glandular en la vagina (adenosis vaginal),
que con frecuencia se debe a que la madre tomaba dietilestrilbestrol
(DES) durante el embarazo. Es de resaltar que las niñas con adenosis
vaginal tienen más riesgo de desarrollar de mayores cáncer
de vagina y de cuello uterino.
En las mujeres en edad reproductiva, la hemorragia
anormal pueden deberse a algunos métodos de control de la natalidad
como los anticonceptivos orales, la progesterona o un dispositivo intrauterino
(DIU), a complicaciones del embarazo como la placenta previa (una placenta
con ubicación anormal), o un embarazo ectópico (un embarazo
que se desarrolla fuera del útero). Otras causas de hemorragia
incluyen una mola hidatiforme (un tumor en la placenta) y la endometriosis.
El cáncer puede ser una causa de hemorragia en las mujeres en
edad fértil, pero no es lo más habitual.
La causa más grave de hemorragia vaginal
después de la menopausia es el cáncer, ya sea del revestimiento
interno del útero, del cuello uterino o de la vagina. Las causas
no cancerosas más frecuentes de hemorragia son la atrofia de
la pared vaginal (vaginitis atrófica), el adelgazamiento o el
engrosamiento del revestimiento interno del útero (endometrio)
y unas masas que se desarrollan en esta misma zona (pólipos uterinos).
Diagnóstico y tratamiento
Los síntomas y un examen físico permiten
determinar qué otros procedimientos se necesitan para el diagnóstico.
El tratamiento es variable, dependiendo de la causa.
Si el médico sospecha que pueda existir adenosis
vaginal o cáncer en una niña, toma una muestra de células
de su vagina para examinarlas al microscopio. En general, una niña
con adenosis vaginal no necesita tratamiento (a menos que se descubra
cáncer), pero se debe examinar con regularidad para detectar
posibles signos de cáncer.
La mujer que tiene hemorragias vaginales anormales,
sobre todo después de la menopausia, debe ser explorada para
descartar la presencia de un cáncer.
Los pólipos uterinos, los fibromas y los
cánceres se extirpan mediante una intervención quirúrgica.
En la mujer posmenopáusica con hemorragias irregulares, la administración
de estrógenos junto con progesterona durante alrededor de 10
días de cada ciclo regulariza la menstruación. En cambio,
si no se administra progesterona junto a los estrógenos, aumenta
el riesgo de desarrollar cáncer del revestimiento interno del
útero. Si este revestimiento está engrosado y contiene
células anormales, que pueden ser precancerosas, un tratamiento
habitual es proceder a la extirpación quirúrgica del útero
(histerectomía).
Hemorragia uterina disfuncional
La hemorragia uterina disfuncional es una hemorragia
anormal provocada por cambios hormonales, más que por una lesión,
una inflamación, un embarazo o un tumor.
La hemorragia uterina disfuncional es más
frecuente al principio y a final de la edad fértil de la mujer:
el 20 por ciento de los casos se produce en adolescentes y más
del 50 por ciento en mujeres de más de 45 años. La hemorragia
uterina anormal más frecuente es la disfuncional, pero este diagnóstico
sólo puede establecerse cuando se han excluido todas las otras
posibilidades.
Causas y síntomas
Con frecuencia, la hemorragia uterina disfuncional
se debe a la presencia de valores de estrógenos, que provocan
un aumento de espesor del revestimiento interno del útero. En
estas condiciones, dicho revestimiento se expulsa de forma incompleta
e irregular dando lugar a la hemorragia. Por ejemplo, en el síndrome
del ovario poliquístico, la excesiva producción de hormona
luteinizante puede provocar que los ovarios produzcan grandes cantidades
de andrógenos (algunos de los cuales se convierten en estrógenos)
en lugar de liberar un óvulo. Con el paso del tiempo, los estrógenos,
sin la progesterona necesaria para contrarrestar sus efectos, pueden
originar una hemorragia uterina anormal.
La hemorragia es irregular, prolongada y, en ocasiones,
copiosa. Se suele tomar una muestra de sangre para analizarla y determinar
el grado de pérdida de sangre.
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico de hemorragia uterina disfuncional
se establece cuando no se encuentra otra causa. Antes de comenzar el
tratamiento con fármacos, se realiza una biopsia (obtención
de una muestra de tejido para su examen al microscopio) del endometrio
si la mujer tiene 35 años o más, si padece el síndrome
del ovario poliquístico o si presenta un exceso importante de
peso y no ha tenido hijos. La biopsia es necesaria porque estas mujeres
tienen un riesgo elevado de desarrollar cáncer de endometrio.
El tratamiento depende de la edad, la condición
del endometrio y los planes que la paciente tenga respecto a quedar
embarazada.
Cuando el revestimiento del útero aumenta
de espesor y contiene células anormales (en particular si la
mujer tiene más de 35 años y no desea quedar embarazada),
éste suele extirparse quirúrgicamente (histerectomía),
porque las células anormales pueden ser precancerosas.
Cuando el revestimiento interno del útero
o endometrio está engrosado pero contiene células normales,
la hemorragia intensa puede tratarse con dosis altas de anticonceptivos
orales que contengan estrógenos y progesterona, o estrógenos
solos administrados por vía intravenosa junto a progesterona
por vía oral. En general la hemorragia se detiene en 12 o 24
horas. A continuación, se pueden administrar dosis bajas de anticonceptivos
orales de la forma habitual durante al menos 3 meses. Las mujeres con
hemorragias de escasa cuantía reciben dosis bajas desde el comienzo.
Cuando no es aconsejable el tratamiento con anticonceptivos
orales o con estrógenos, puede administrarse progesterona por
vía oral durante 10 a 14 días cada mes.
Si el tratamiento con estas hormonas no es eficaz,
habitualmente se procede a la dilatación del cuello uterino y
se practica el denominado legrado uterino, es decir, el raspado del
endometrio. Si la mujer desea quedar embarazada, puede administrarse
clomifeno por vía oral para provocar la ovulación.
