SECCION 22 > PROBLEMAS DE SALUD DE LA MUJER
 
CAPITULO 237

Endometriosis

La endometriosis es una enfermedad que se caracteriza por el crecimiento de placas de tejido endometrial, que normalmente sólo se encuentra en el revestimiento interno uterino (endometrio), fuera del útero.

En general, la endometriosis suele afectar sólo al revestimiento de la cavidad abdominal o a la superficie de los órganos abdominales. El tejido endometrial que crece fuera de lugar (implante endometrial) a menudo se desarrolla sobre los ovarios y los ligamentos que sostienen el útero. Con menos frecuencia, puede hacerlo en la superficie externa del intestino delgado y grueso, los uréteres (conductos que van desde los riñones hasta la vejiga urinaria), la vejiga, la vagina, las cicatrices quirúrgicas presentes en el abdomen o en el revestimiento interno de la pared torácica (pleura). En muy raras ocasiones, puede encontrarse tejido endometrial en los pulmones.

Endometriosis: tejido mal colocado Se caracteriza por pequeñas porciones de tejido endometrial (que aquí aparecen como manchas rojizas) que refluyen desde el útero atravesando las trompas de Falopio hasta llegar a la cavidad abdominal. Este tejido se adhiere a ovarios, ligamentos que sostienen el útero, intestino delgado y grueso, uréteres, vejiga, vagina, cicatrices quirúrgicas o revestimiento de la cavidad torácica.

Debido a que el crecimiento de tejido endometrial fuera de lugar responde a las mismas hormonas a las que lo hace el que se halla dentro del útero, este tejido puede producir hemorragias durante la menstruación, a menudo causando calambres abdominales, dolor, irritación y la formación de tejido cicatricial. A medida que avanza la enfermedad, se forman adhesiones (bandas fibrosas que enganchan entre sí estructuras que normalmente no lo están). El tejido endometrial fuera de la cavidad uterina y las adherencias pueden obstruir o interferir el funcionamiento de los órganos. En raras ocasiones, las adherencias bloquean el intestino.

La endometriosis puede afectar a familias en particular y es más frecuente en los parientes de primer grado (madre, hermana, hija) de las mujeres que padecen este trastorno. Otros factores que incrementan el riesgo de endometriosis son dar a luz por primera vez después de los 30 años, ser de etnia caucásica y tener un útero anormal.

Se estima que alrededor del 10 al 15 por ciento de las mujeres que menstrúan entre los 25 y 44 años padecen endometriosis; también puede aparecer en adolescentes. Se desconoce el porcentaje exacto de casos porque el diagnóstico habitualmente sólo puede efectuarse mediante una visualización directa del tejido, por lo general durante una intervención quirúrgica. Entre un 25 y un 50 por ciento de las mujeres estériles padece endometriosis, la cual puede impedir la fecundación. En efecto, la endometriosis grave puede causar infertilidad al bloquear el paso del óvulo desde el ovario hasta el útero. La endometriosis leve también puede causar esterilidad, pero en este caso el mecanismo que la provoca no está claro.

Causas y síntomas

Las causas de la endometriosis aún no se conocen. Las células del revestimiento interno del útero de alguna manera se desplazan hasta zonas externas al mismo y siguen creciendo. Este desplazamiento podría quizás deberse a que pequeños fragmentos del revestimiento uterino, desprendidos durante la menstruación, retrocedan hacia las trompas de Falopio en dirección a los ovarios hasta entrar en la cavidad abdominal, en lugar de salir con el flujo menstrual a través de la vagina.

La endometriosis causa dolor en la parte inferior del abdomen y la zona pélvica, irregularidades menstruales (como manchar antes de la menstruación) e infertilidad. Algunas mujeres con endometriosis grave no presentan síntomas, mientras que otras con la enfermedad en grado mínimo sufren un dolor invalidante. Con frecuencia, el dolor menstrual debido a la endometriosis no aparece hasta años después de desarrollar la enfermedad. En algunos casos, se constata dolor durante el coito (dispareunia), antes o durante la menstruación.

El tejido endometrial adherido al intestino grueso o a la vejiga urinaria puede provocar hinchazón abdominal, dolor durante las deposiciones, hemorragia rectal durante la menstruación o dolor en la parte inferior del abdomen durante la micción. Así mismo, cuando el tejido se localiza en un ovario o una estructura cercana puede dar lugar a la formación de una masa llena de sangre (endometrioma). En ocasiones, el endometrioma se rompe bruscamente o se escapa algo de su contenido, lo que causa un agudo y repentino dolor abdominal.

Diagnóstico

El médico puede sospechar la existencia de endometriosis cuando una mujer presenta los síntomas típicos o una infertilidad inexplicada. La exploración física puede ser normal, pero en ocasiones la mujer puede sentir dolor durante la palpación del abdomen o el médico puede notar la presencia de una masa de tejido detrás del útero o cerca de los ovarios. Excepcionalmente, se observa tejido endometrial en la vulva, el cuello uterino, la vagina, el ombligo o en las cicatrices quirúrgicas.

En general, la confirmación del diagnóstico requiere la visualización de trozos de tejido endometrial. Generalmente, el médico inspecciona la cavidad abdominal con un tubo de fibra óptica (un laparoscopio) introducido dentro de la cavidad abdominal a través de una pequeña incisión justo por debajo del ombligo. En algunos casos, no es fácil reconocer la endometriosis y sólo se puede establecer el diagnóstico mediante una biopsia (la extracción de una pequeña muestra de tejido para su examen al microscopio en el laboratorio), que en general se practica durante la endoscopia.

Se pueden emplear otros procedimientos, como una ecografía, un enema opaco con bario, una tomografía computadorizada (TC) y una resonancia magnética (RM), para determinar el alcance de la enfermedad y seguir su curso, pero su utilidad diagnóstica es limitada. Ciertos análisis de sangre que detectan marcadores de endometriosis, como el CA-125 y los anticuerpos frente al tejido endometrial, también pueden facilitar el seguimiento de la evolución del trastorno. Sin embargo, como estos marcadores pueden ser elevados en muchas otras enfermedades, no son útiles a la hora de confirmar el diagnóstico.

Existen determinados criterios para clasificar la endometriosis que se basan en la localización del tejido endometrial, si está en la superficie o en el interior de un órgano, y en su grosor. Tras considerar todos estos factores, se puede clasificar la enfermedad como mínima, leve, moderada o grave. También pueden realizarse pruebas para determinar si la endometriosis afecta a la fertilidad de la mujer.

Tratamiento

El tratamiento depende de los síntomas de la paciente, su voluntad de quedar embarazada y su edad, así como de la extensión de la enfermedad.

Los fármacos que suprimen la actividad de los ovarios y retardan el crecimiento del tejido endometrial comprenden una combinación de anticonceptivos orales, progestágenos, danazol y agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). Los agonistas de la GnRH son sustancias que al principio estimulan la liberación de gonadotropinas por parte de la glándula hipófisis, pero al cabo de unas semanas de tratamiento producen una anulación de dicha liberación. No está claro que tratando a las mujeres que tienen endometriosis mínima o leve mejore en alguna medida la fertilidad; sin embargo, en los casos graves, la administración de fármacos o la práctica de una intervención quirúrgica permite obtener unos índices de embarazo del 40 al 60 por ciento. El tratamiento farmacológico no cura la endometriosis, ya que habitualmente reaparece una vez finalizado el mismo.

Si una mujer tiene endometriosis de moderada a grave, la cirugía es el tratamiento más eficaz. El médico extirpa todo el tejido endometrial que encuentra fuera de la cavidad uterina que le resulta posible, pero en general preservando la capacidad reproductora de la mujer. A menudo el tejido se extirpa durante la laparoscopia que se ha realizado para establecer el diagnóstico. En general, se recurre a la cirugía para extirpar el tejido endometrial de más de 4,5 a 6 centímetros de diámetro, cuando existen adherencias en la parte inferior del abdomen o la pelvis, cuando el tejido endometrial obstruye una o las dos trompas de Falopio o bien cuando existe un dolor extremo en la parte inferior del abdomen o en la pelvis que no es posible aliviar con la administración de fármacos. En ocasiones, se usa un electrocauterizador (un instrumento que emplea corriente eléctrica para producir calor) o un láser (un dispositivo que concentra la luz en un rayo intenso para producir calor) para destruir el tejido endometrial. Sin embargo, la extirpación quirúrgica es sólo una medida temporal, puesto que la endometriosis vuelve a desarrollarse en la mayoría de las mujeres. Una vez extirpado el tejido endometrial, el índice de embarazo oscila entre el 40 y el 70 por ciento, según la gravedad de la enfermedad; el tratamiento farmacológico mejora estos índices.

Los anticonceptivos orales pueden retrasar el avance de la enfermedad tras el tratamiento farmacológico o la extirpación quirúrgica del tejido endometrial. Sin embargo, sólo la extirpación quirúrgica de ambos ovarios impide la recurrencia de la endometriosis.

La resección de ambos ovarios y del útero se realiza solamente en aquellas mujeres en las que el dolor en la parte inferior del abdomen o en la pelvis no se alivia con medicación y que además no desean quedar embarazadas. Tras la extirpación de los ovarios y del útero se comienza la terapia de sustitución de estrógenos, puesto que esta cirugía provoca los mismos efectos que la menopausia. Dicha terapia comienza inmediatamente después de la cirugía, pero si aún queda una considerable cantidad de tejido endometrial puede esperarse y empezarla después de un período de 4 a 6 meses. Este intervalo permite que el tejido endometrial, que resultaría estimulado por la terapia sustitutiva hormonal, desaparezca. Durante el tiempo de espera, es posible que se necesite administrar fármacos supresores de la endometriosis.