SECCION 22 > PROBLEMAS DE SALUD DE LA MUJER
 
CAPITULO 240

Esterilidad

La esterilidad es la incapacidad de una pareja de conseguir un embarazo tras mantener repetidas relaciones sexuales sin tomar medidas de anticoncepción durante un año.

La infertilidad afecta a una de cada cinco parejas en algunos países desarrollados. Cada vez es más frecuente, porque las parejas contraen matrimonio cuando son mayores y esperan más tiempo para tener hijos. De todos modos, hasta el 60 por ciento de las parejas que no ha concebido después de un año de intentarlo finalmente concebirán, con o sin tratamiento. La meta del tratamiento es reducir el tiempo necesario para concebir.

A medida que la mujer tiene más años, menores son las probabilidades de quedar embarazada y de que el embarazo llegue a buen término. Después de los 35 años, a la mujer ya no le queda demasiado tiempo para resolver sus problemas de infertilidad antes de la menopausia.

Las principales causas de infertilidad incluyen problemas con el esperma, la ovulación, las trompas de Falopio y el cuello uterino, así como otros factores no identificados. El diagnóstico y el tratamiento de estos problemas requieren una revisión completa de ambos miembros de la pareja.

Anomalías del esperma

En el varón adulto, la formación del esperma en los testículos es continua (espermatogénesis). Una célula no especializada necesita de 72 a 74 días para convertirse en una célula germinal madura. Desde cada testículo, el esperma se dirige hacia el epidídimo (un tubo en forma de espiral localizado en la parte superior y posterior de los testículos), donde se almacena hasta que la eyaculación está a punto de tener lugar. Desde el epidídimo, el esperma es transportado por los vasos deferentes y el conducto eyaculatorio. Por otro lado, en el conducto eyaculatorio, el líquido producido por las vesículas seminales se agrega al esperma para formar el semen, que en el momento de la eyaculación se desplaza por la uretra hasta que sale al exterior.

Para ser fértil, el hombre debe ser capaz de depositar una adecuada cantidad de esperma normal en la vagina de la mujer. La esterilidad se produce cuando varios factores interfieren en este proceso.

Un aumento en la temperatura de los testículos por una fiebre prolongada o la exposición al calor excesivo reducen en gran medida la cantidad y la movilidad del esperma y aumentan el número de esperma anormal en el semen. La formación de esperma es más eficiente a unos 34 °C, que es menor que la temperatura normal del cuerpo. Los testículos, que es donde se forma el esperma, se mantienen a esta temperatura más baja gracias a su localización en el escroto, que se encuentra fuera de lo que propiamente es la cavidad corporal.

La ausencia total de esperma (azoospermia) es debida a un grave trastorno dentro de los testículos o por el bloqueo o ausencia de vasos deferentes (de los dos lados). Cuando el semen no contiene fructosa, un azúcar producido por las vesículas seminales, significa que faltan los vasos deferentes o las vesículas seminales, o bien que existe una obstrucción en los conductos eyaculatorios.

Un varicocele, la anomalía anatómica más frecuente en el varón estéril, es una masa de venas dilatadas y tortuosas que se forma en el escroto, algo similar a lo que sucede con las varices. Su palpación sugiere un “saco de gusanos”. Esta anomalía evita el correcto drenaje de sangre desde los testículos y en consecuencia eleva su temperatura y reduce la formación de esperma.

En ocasiones, el semen sigue una dirección contraria a la habitual (eyaculación retrógrada), es decir, se desplaza hacia la vejiga en lugar de hacia el pene. Este trastorno es más frecuente en los varones sometidos a una intervención quirúrgica pélvica, en particular una extirpación de próstata, y en los diabéticos. Un funcionamiento anormal de los nervios también puede causar una eyaculación retrógrada.

Diagnóstico

Después de realizar una historia clínica y la exploración física, se debe practicar un análisis del semen, la principal prueba para detectar la esterilidad masculina. El paciente no debe eyacular durante 2 o 3 días antes del análisis. Se deben estudiar varias eyaculaciones, generalmente tras una masturbación, que se recogen en un recipiente de cristal, si es posible en el mismo laboratorio. Cuando es difícil obtener una muestra de semen con este procedimiento, pueden usarse preservativos especiales que no contienen lubricantes ni sustancias tóxicas para el esperma con el fin de reunir semen durante el coito. Así mismo, un análisis que se base en dos o tres muestras separadas es más fiable.

Si la muestra de semen resulta anormal, se repite el análisis, ya que las distintas muestras de un mismo paciente varían en gran medida. Si el resultado sigue siendo anormal, es necesario descartar otras causas, como parotiditis, que afecta a los testículos (orquitis parotídica), una enfermedad o una fiebre prolongada en los 3 meses anteriores, lesiones en los testículos, exposición a tóxicos industriales o ambientales, administración de dietilestilbestrol o esteroides anabolizantes y consumo de drogas o de alcohol. Sin embargo, un bajo recuento de esperma también puede ser debido a que haya pasado demasiado poco tiempo desde la última eyaculación o que sólo se haya depositado parte del semen en el recipiente recolector.

La exploración física intenta determinar anomalías físicas, como unos testículos que no han descendido, y signos de trastornos hereditarios u hormonales que expliquen la esterilidad. Los trastornos hormonales que reducen la producción de testosterona (hipogonadismo) pueden originarse en los testículos o en otras glándulas, como la hipófisis.

Los centros de esterilidad realizan pruebas de la función y calidad espermáticas, frecuentemente antes de considerar el uso de técnicas de reproducción asistida. Tales pruebas pueden detectar la presencia de anticuerpos antiespermatozoides, determinar la integridad de las membranas del esperma y valorar la capacidad del esperma para unirse al óvulo y penetrar en él.

Tratamiento

El tratamiento depende de la causa de la esterilidad. El clomifeno, un fármaco que induce la ovulación en la mujer, puede utilizarse para intentar incrementar la cantidad de esperma en el varón. Sin embargo, no parece mejorar la movilidad del esperma ni reducir la cantidad anormal de éste; tampoco se ha demostrado que incremente la fertilidad.

En los varones con un esperma normal pero de escasa cantidad, la inseminación artificial mejora ligeramente los índices de embarazo, porque emplea la primera porción del semen eyaculado, que contiene la mayor concentración de esperma. Una nueva técnica que escoge sólo el esperma más activo (selección de esperma) es algo más efectiva. La fertilización in vitro y la transferencia del gameto a través de un tubo dentro de la trompa de Falopio, procedimientos mucho más complejos y costosos, son eficaces para el tratamiento de ciertas clases de esterilidad masculina.

Si un hombre no produce esperma, puede considerarse la probabilidad de inseminar a la mujer con esperma de otro hombre (donante). Debido al peligro de contraer enfermedades de transmisión sexual, incluido el SIDA, ya no se utilizan muestras frescas de semen de los donantes. En su lugar, se deberían utilizar muestras de esperma congeladas provenientes de un banco de esperma garantizado, que haya verificado que los donantes no presenten enfermedades de transmisión sexual. Sin embargo, cuando se utilizan muestras de esperma congelado es menos probable que se consiga el embarazo.

El tratamiento de los varicoceles es una intervención quirúrgica menor. Varios estudios sugieren que se consigue el embarazo en un 30 a un 50 por ciento de los casos después de que el hombre se somete a esta intervención, pero son necesarios estudios ulteriores para confirmarlo.

Trastornos de la ovulación

La ovulación es la liberación de un óvulo por el ovario.

La mujer que tiene ciclos menstruales regulares cada 26 a 35 días, precedidos por dolor mamario, hinchazón de la parte inferior del abdomen y cambios de humor, generalmente libera un óvulo a partir de un folículo (una cavidad llena de líquido que contiene un óvulo) cada mes. Sin embargo, si tiene ciclos menstruales regulares aunque no tenga estos síntomas, también puede ser que ovule. Cuando hay ausencia de menstruación (amenorrea) o ésta es irregular, debe determinarse la causa antes de empezar el tratamiento para estimular la ovulación.

Control de la ovulación

Determinar si realmente se produce la ovulación es una parte importante de la evaluación de la esterilidad. Para determinar si hay ovulación y en qué momento se produce, se utilizan mediciones diarias de la temperatura basal del cuerpo (temperatura en reposo), tomadas al despertarse. Una baja temperatura basal sugiere que la ovulación no se ha producido, mientras que un incremento ligero, persistente, de alrededor de 0,5 a 1 ºC en la temperatura suele indicar que ya se ha producido. De todos modos, la temperatura basal del cuerpo no es un indicador fiable ni preciso de la ovulación. En el mejor de los casos, predice la ovulación sólo con una antelación de 2 días. Existen técnicas más precisas, como la ecografía y los equipos predictores de la ovulación; estos últimos detectan un incremento en la hormona luteinizante (una hormona que induce la ovulación), que alcanza sus valores más altos en la orina entre 24 y 36 horas antes de que se ovule. Además, se pueden medir los valores de progesterona en la sangre o uno de sus productos derivados en la orina, ya que un notable incremento de los mismos indica que el óvulo ha sido liberado.

Por último, la biopsia también es un procedimiento válido para saber si se ha producido la ovulación. Para ello, se toma una pequeña muestra del revestimiento del útero entre 10 y 12 días después de la fecha en que se supone que se ha producido y la muestra se examina al microscopio. El diagnóstico se establece si se observan los cambios que normalmente ocurren en el revestimiento uterino después de la ovulación.

Tratamiento

El tipo de fármaco que se escoge para inducir la ovulación depende del trastorno específico. Para una mujer que no ha ovulado durante mucho tiempo (anovulación crónica), está indicada la administración de clomifeno. En primer lugar, se induce un período menstrual con otro fármaco, el acetato de medroxiprogesterona. A continuación se administra el clomifeno durante 5 días. Por lo general, la ovulación se produce entre 5 y 10 días (habitualmente unos 7 días) después de dejar el clomifeno y la menstruación 14 o16 días después de la ovulación.

Si después del tratamiento con clomifeno no se produce la menstruación, se debe hacer una prueba de embarazo. Si la mujer no está embarazada, el ciclo de tratamiento se repite con dosis cada vez más altas de clomifeno hasta que se produzca la ovulación o se alcance la dosis máxima aconsejada. Cuando se ha determinado la dosis que induce la ovulación, se vuelve a administrar durante al menos seis ciclos de tratamiento más. La mayoría de las mujeres que quedan embarazadas lo hacen en el sexto ciclo en el que se produce la ovulación. En total, del 75 al 80 por ciento de las mujeres tratadas con clomifeno ovula, pero sólo alrededor del 40 al 50 por ciento quedan embarazadas. Por otro lado, alrededor del 5 por ciento de los embarazos en mujeres tratadas con clomifeno son múltiples, sobre todo gemelares.

Como se sospecha que la administración prolongada de clomifeno puede implicar un mayor riesgo de cáncer de ovario, los médicos suelen adoptar varias precauciones, como la exploración de la paciente antes del tratamiento, el control exhaustivo durante el mismo y la limitación del número de ciclos de tratamiento.

Los efectos secundarios del clomifeno consisten en sofocos, hinchazón abdominal, dolor mamario, náuseas, trastornos visuales y cefaleas. Alrededor del 5 por ciento de las mujeres tratadas desarrolla el síndrome de hiperestimulación ovárica, en el que los ovarios aumentan considerablemente de tamaño y una gran cantidad de líquido pasa de la circulación sanguínea a la cavidad abdominal. Para evitar este trastorno, se administra la dosis más baja y efectiva posible y si los ovarios aumentan de tamaño se suspende el tratamiento.

Si una mujer no ovula o no queda embarazada durante el tratamiento con clomifeno, se puede intentar un tratamiento hormonal con gonadotropinas menopáusicas humanas. En la actualidad, estas hormonas se extraen de la orina de mujeres posmenopáusicas, pero ya se están experimentando otras sintéticas. Como las gonadotropinas menopáusicas humanas son caras y tienen efectos secundarios graves, los médicos no recomiendan esta forma de terapia hasta estar seguros de que la esterilidad se debe a un trastorno de la ovulación y no a anomalías espermáticas o de la trompa de Falopio. Incluso en estos casos, se deben supervisar exhaustivamente los ciclos del tratamiento.

Las gonadotropinas menopáusicas humanas, que se inyectan por vía intramuscular, estimulan la maduración de los folículos ováricos. Para controlar la maduración, se determinan los valores de la hormona estradiol en sangre y se examina la pelvis mediante una ecografía. Las dosis se ajustan según la respuesta de la mujer al tratamiento hormonal. Cuando los folículos están ya maduros, para desencadenar la ovulación se inyecta una hormona diferente, gonadotropina coriónica humana. A pesar de que más del 95 por ciento de las mujeres tratadas con estas hormonas ovula, sólo del 50 al 75 por ciento quedan embarazadas. En las mujeres que reciben este tratamiento, entre un 10 y un 30 por ciento de los embarazos son múltiples, sobre todo de gemelos.

Un grave efecto secundario del tratamiento con gonadotropinas menopáusicas humanas es el síndrome de hiperestimulación ovárica, que se desarrolla entre un 10 y un 20 por ciento de las mujeres tratadas. Este síndrome puede ser mortal, pero en general puede evitarse mediante un control minucioso del tratamiento y se suspende la administración de la gonadotropina coriónica humana cuando la respuesta ovárica es excesiva. Además, estas hormonas pueden incrementar el riesgo de cáncer de ovario, pero la evidencia actual aún no es concluyente al respecto.

En ocasiones, no se produce la ovulación porque el hipotálamo (la parte del cerebro que coordina y controla la actividad hormonal) no secreta hormona liberadora de gonadotropina, que es necesaria para la ovulación. En esos casos, es posible usar una forma sintética de la hormona para inducir la ovulación. El riesgo de hiperestimulación ovárica es bajo con este tratamiento, por lo que no es necesario realizar un control intensivo.

Anomalías de las trompas de Falopio

Las trompas de Falopio pueden sufrir anomalías estructurales o funcionales. Las principales causas de trastornos son las infecciones, la endometriosis y la obstrucción quirúrgica de las trompas (ligadura de trompas) realizada para conseguir la esterilización.

Para determinar si las trompas de Falopio están abiertas, el médico practica una histerosalpingografía (una radiografía especial del útero y de las trompas de Falopio) poco después de que el ciclo menstrual de la mujer haya acabado. Esta prueba también puede evidenciar anomalías congénitas (defectos al nacer) del útero y de las trompas de Falopio, masas fibrosas en el útero y adherencias (bandas fibrosas que enganchan entre sí estructuras que normalmente no están unidas) en el útero o la pelvis. Por motivos desconocidos, la fertilidad parece mejorar ligeramente después de practicar un histerosalpingograma que ha resultado normal. En consecuencia, para ver si la mujer queda embarazada, el médico puede esperar antes de realizar más pruebas sobre el funcionamiento de las trompas de Falopio.

Si el histerosalpingograma detecta adherencias uterinas, se examina el útero con un histeroscopio (un tubo de visualización que se introduce por el cuello uterino hasta el interior de este órgano). Este instrumento puede utilizarse también para romper adherencias durante el procedimiento, lo que aumenta las posibilidades de que la mujer quede embarazada más adelante. Si se necesita más información para establecer el diagnóstico, se introduce un laparoscopio (un pequeño tubo de visualización) en la cavidad pélvica a través de una pequeña incisión en la pared abdominal. Este procedimiento, que casi siempre se realiza bajo anestesia general, permite visualizar el útero, las trompas y los ovarios. El laparoscopio también puede utilizarse para extirpar tejido anormal en caso de endometriosis o para romper adherencias en la cavidad pélvica. Así mismo, es posible administrar fármacos para tratar la endometriosis y en caso de infección se deben administrar antibióticos. Otra opción es una operación quirúrgica destinada a reparar una trompa de Falopio lesionada por un embarazo ectópico (tubárico), una ligadura de trompas, o una infección, pero esta intervención conlleva un bajo índice de embarazos normales y un alto porcentaje de embarazos ectópicos. Por todo ello, a menudo no se recomienda practicar este tipo de intervenciones quirúrgicas.

Problemas en el cuello uterino

El moco cervical (del cérvix, la parte inferior del útero que se abre a la vagina) actúa como una especie de filtro y evita la entrada de bacterias en el útero procedentes de la vagina; así mismo, favorece la supervivencia del esperma. Esta mucosidad es espesa y el esperma no puede atravesarla hasta la fase folicular del ciclo menstrual, cuando el óvulo y el folículo maduran en el ovario. Durante esta fase, los valores de la hormona estradiol aumentan, con lo que el moco cervical se torna claro y elástico, lo que permite que el esperma alcance el útero y penetre en las trompas de Falopio, donde puede producirse la fertilización.

Diagnóstico y tratamiento

Entre 2 y 8 horas después del acto sexual, puede realizarse una prueba para determinar si el esperma puede sobrevivir en el moco cervical. Esta prueba se programa para realizarse en la mitad del ciclo menstrual, cuando las concentraciones de estradiol son máximas y la mujer está ovulando. Normalmente, el moco es claro y puede estirarse hasta 9 y 12 centímetros sin romperse. Al microscopio, el moco tiene un aspecto de helecho y, si se observa con el máximo aumento, pueden verse al menos cinco espermatozoides activos simultáneamente. Los resultados se consideran anormales cuando el moco es excesivamente espeso, no se observa esperma o bien se aprecian agregados de espermatozoides debido a que el moco contiene anticuerpos antiesperma. De todos modos, estos resultados anómalos no siempre indican problemas en el moco cervical. Es posible que no se detecte esperma simplemente porque no se depositó en la vagina durante el coito y la existencia de un moco espeso puede ser debida a que la prueba no se realizó en el momento adecuado del ciclo menstrual. A pesar de que esta prueba es ampliamente utilizada, no es muy precisa.

El tratamiento de los problemas derivados de los trastornos del moco cervical incluye la inseminación intrauterina, en la que el semen se coloca directamente en el útero para evitar el moco, y la administración de fármacos mucolíticos, como la guafenesina (un ingrediente muy frecuente en los jarabes para la tos). Sin embargo, no existe prueba alguna de que estas medidas incrementen la probabilidad de embarazo.

Factores no identificados

Aun cuando no se encuentre ninguna causa de esterilidad, al final la pareja puede ser capaz de concebir. El tratamiento de la mujer con clomifeno o con gonadotropina menopáusica humana y la inseminación intrauterina pueden reducir el tiempo necesario para la concepción. Si la mujer no ha concebido después de cuatro a seis ciclos menstruales, quizá sea necesario considerar el uso de técnicas especiales, como la fertilización in vitro o la transferencia de gametos mediante una sonda colocada en las trompas.

Técnicas de reproducción asistida

Cuando todos los demás tratamientos fallan y la mujer no queda embarazada, cada vez hay más parejas que optan por la fertilización in vitro (en un tubo de ensayo). Este procedimiento consiste en estimular los ovarios, recoger los óvulos liberados, fertilizarlos, hacer crecer los embriones en el laboratorio y luego implantarlos en el útero de la mujer.

Una causa de esterilidad Una obstrucción a nivel de las trompas de Falopio puede ser causa de esterilidad.

En la mayoría de los casos, se usa una combinación de clomifeno, gonadotropinas menopáusicas humanas y un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (un fármaco que estimula la liberación de gonadotropinas por parte de la glándula hipófisis) para estimular la maduración de los óvulos en los ovarios. Bajo control ecográfico, se introduce una aguja por la vagina o por el abdomen hasta el ovario y se extraen varios óvulos de los folículos. En el laboratorio, los óvulos se depositan en una cápsula con un medio de cultivo y se fertilizan con los espermatozoides seleccionados. Al cabo de unas 40 horas, se recogen tres o cuatro embriones de la cápsula de cultivo y se introducen en la cavidad uterina por vía vaginal. Es posible congelar otros embriones en nitrógeno líquido para utilizarlos más adelante si no se consigue el embarazo. A pesar de utilizar varios embriones al mismo tiempo, las posibilidades de generar un recién nacido a término son sólo del 18 al 25 por ciento cada vez que se colocan óvulos en el útero.

Si una mujer tiene una esterilidad inexplicable o una endometriosis, pero con unas trompas normales, se puede realizar una transferencia intratubárica de gametos. Para ello se obtienen óvulos y espermatozoides seleccionados como en el caso de la fertilización in vitro, pero los óvulos no son fertilizados con el esperma en el laboratorio. En su lugar, tanto óvulos como esperma se introducen hasta el extremo más distal de la trompa de Falopio a través de la pared abdominal (mediante una laparoscopia) o de la vagina (guiado por la ecografía), con la finalidad de que la fertilización del óvulo se produzca en la trompa. En la mayoría de los centros de esterilidad, el índice de éxito de cada transferencia gira alrededor del 20 al 30 por ciento.

Otras variantes de la fertilización in vitro y de la transferencia de gametos incluyen la transferencia de un embrión más maduro (transferencia intratubárica de un zigoto), el uso de óvulos de una donante y la transferencia de embriones congelados a una madre sustituta. Estas técnicas suscitan problemas morales y éticos, como la eliminación de los embriones almacenados (sobre todo en casos de muerte o divorcio), la paternidad legal si se cuenta con una madre sustituta o la eliminación selectiva del resto de embriones implantados (como en un aborto) cuando se desarrollan más de tres.

Aspectos psicológicos

Mientras una pareja está sometiéndose a un tratamiento contra la esterilidad, uno o los dos miembros pueden experimentar frustración, estrés emocional, sensación de impotencia y sentimiento de culpa. Al sentirse aislados e incapaces de comunicarse, se enfadan o manifiestan resentimiento contra su pareja, familia, amigos o su médico. En el trascurso de cada mes de tratamiento, la pareja puede ir moviéndose entre la esperanza y la desesperación. El estrés emocional puede provocar llanto, fatiga, ansiedad, alteraciones en el sueño o el apetito e incapacidad para concentrarse. Además, la carga económica y la cantidad de tiempo que hay que dedicar al diagnóstico y al tratamiento provocan conflictos matrimoniales.

Todos estos problemas pueden atenuarse si ambos miembros de la pareja se involucran en el tratamiento y reciben información acerca de su proceso, independientemente de a cuál de ellos se le haya diagnosticado el problema. El hecho de conocer las posibilidades de éxito, así como de tomar conciencia de que el tratamiento tal vez no dé resultado y de que además no puede continuar indefinidamente, puede ayudar a la pareja a sobrellevar el estrés. También es de gran ayuda contar con información acerca de cuándo finaliza el tratamiento, cúando se debe buscar una segunda opinión y cuándo hay que considerar la posibilidad de adopción.

El asesoramiento y el apoyo psicológico son muy importantes. En algunos países existen grupos de apoyo para parejas infértiles.