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CAPITULO 244

Embarazo de alto riesgo

Un embarazo de alto riesgo es aquel en el que el riesgo de enfermedad o muerte antes o después del parto es mayor de lo habitual, tanto para la madre como para el bebé.

Para identificar un embarazo de alto riesgo, se evalúa a la mujer embarazada para determinar si presenta condiciones o características que la expongan a ella o al feto a la posibilidad de enfermar o morir durante el embarazo (factores de riesgo). A los factores de riesgo se les asigna una puntuación que se corresponde con el grado de riesgo. El hecho de identificar un embarazo de alto riesgo asegura que la mujer que más necesita atención médica efectivamente la reciba.

Una mujer con un embarazo de alto riesgo puede ser tratada en un centro de cuidados perinatales; perinatal es un término que hace referencia a los eventos que suceden inmediatamente antes, durante o después del parto. Por lo general, estos centros cuentan con un servicio obstétrico y una unidad de cuidados intensivos neonatales para proporcionar el máximo grado de asistencia tanto para la mujer embarazada como para el feto y el recién nacido. El médico suele enviar a la embarazada a un centro de cuidados perinatales antes del parto porque la atención precoz reduce la probabilidad de que el bebé enferme o muera. Estos centros también acogen a cualquier mujer embarazada que presente problemas inesperados durante el parto. La causa más frecuente de ingreso en estos centros es el riesgo de un parto prematuro (antes de las 37 semanas), que se asocia a menudo con la rotura prematura de las membranas, es decir, cuando se rompen antes de que el feto esté listo para nacer. A este respecto, el tratamiento en un centro de cuidados perinatales reduce el riesgo de que el bebé nazca prematuramente.

En algunos países desarrollados muere una mujer embarazada (mortalidad materna) en 6 de cada 100 000 nacimientos. La principal causa de muerte son los accidentes de tráfico u otras lesiones. En segundo lugar, se encuentran los diversos problemas relacionados con el embarazo y el parto: coágulos de sangre que se desprenden y alcanzan los pulmones, complicaciones anestésicas, hemorragias, infecciones y complicaciones provocadas por una presión arterial elevada.

A título ilustrativo, diremos que el bebé muere antes, durante o después del parto (mortalidad perinatal) en 16 de cada 1 000 partos en EE.UU. Poco más de la mitad de estas muertes son abortos y el resto afecta a recién nacidos de hasta 28 días. La principal causa de estas muertes son las malformaciones congénitas y la prematuridad.

Algunos factores de riesgo están presentes antes de que la mujer quede embarazada, mientras que otros se desarrollan durante el embarazo.

Factores de riesgo previos al embarazo

Antes de que se produzca la concepción, es posible que la madre tenga características o condiciones que incrementen el riesgo durante el embarazo. Además, cuando se ha tenido un problema en un embarazo, el riesgo de tener el mismo problema en embarazos subsiguientes es mayor.

Características de la madre

La edad de la mujer se relaciona estrechamente con el riesgo durante el embarazo. Las niñas de 15 años y menos tienen más probabilidades de desarrollar preeclampsia (una enfermedad caracterizada por una presión arterial elevada, proteínas en la orina y retención de líquidos durante el embarazo) y eclampsia (convulsiones producidas por la preeclampsia); también tienen más probabilidades de tener hijos de bajo peso al nacer o desnutridos. En cambio, las mujeres de 35 años o más tienen más probabilidades de desarrollar presión arterial elevada, diabetes o fibromas (formaciones no cancerosas) en el útero, así como de tener problemas durante el parto. El riesgo de tener un bebé con alguna anomalía cromosómica como el síndrome de Down aumenta con rapidez a partir de los 35 años. Si una mujer embarazada de este grupo de edad está preocupada por la posibilidad de que su feto desarrolle anomalías, puede someterse a un análisis de las vellosidades coriónicas o a una amniocentesis para determinar el contenido cromosómico del feto.

Una mujer que pesa menos de 45 kilogramos cuando no está embarazada tiene más probabilidades de tener un bebé de menor tamaño de lo esperado en relación con el número de semanas de embarazo (pequeño para su edad gestacional). Si su peso aumenta menos de 5 kilogramos durante el embarazo, el riesgo de tener un bebé con esas características aumenta en casi un 30 por ciento. Por el contrario, una mujer obesa tiene más probabilidades de tener un bebé muy grande; la obesidad también incrementa el riesgo de desarrollar diabetes y presión arterial elevada durante el embarazo.

Una mujer de menos de 1,60 m de altura tiene más probabilidades de tener una pelvis pequeña; de ahí que el riesgo de tener un parto prematuro y un bebé anormalmente pequeño por retraso del crecimiento intrauterino también sea más alto de lo habitual.

Problemas en un embarazo previo

Una mujer que ha tenido tres abortos consecutivos siempre en los primeros 3 meses de embarazo tiene alrededor del 35 por ciento de probabilidades de sufrir otro. El aborto también es más probable cuando la mujer tuvo un feto muerto entre el cuarto y el octavo mes de embarazo o cuando tuvo un parto prematuro en un embarazo anterior. Antes de intentar quedar embarazada de nuevo, es recomendable que la mujer que ha tenido un aborto se someta a una prueba de detección de anomalías cromosómicas u hormonales, defectos estructurales en el útero o en el cuello uterino, enfermedades del tejido conectivo como el lupus o una reacción inmune frente al feto, por lo general, por incompatibilidad de Rh. Si se descubre la causa del aborto, es posible que ésta pueda ser tratada de forma adecuada.

El hecho de que un feto nazca muerto o de que un bebé recién nacido muera se asocia a anomalías cromosómicas en el feto, diabetes, alguna enfermedad renal (crónica) o de los vasos sanguíneos, hipertensión arterial, drogadicción o una enfermedad del tejido conectivo, como el lupus en la madre.

Por otro lado, cuanto mayor sea el número de partos prematuros, mayor es el riesgo de repetirlos en los embarazos siguientes. Una mujer que haya tenido un recién nacido con un peso menor de 1,5 kilogramos, tiene un 50 por ciento de probabilidades de que su próximo hijo nazca antes de término. Si un recién nacido sufrió retraso del crecimiento intrauterino, es probable que se repita en el siguiente. En estos casos, se investiga en busca de la presencia de enfermedades que puedan retrasar el crecimiento fetal, como la hipertensión arterial, afecciones renales, aumento de peso inadecuado, infección, tabaquismo y abuso de alcohol.

Un recién nacido que pese más de 4,5 kg al nacer sugiere que la madre pueda sufrir diabetes. El riesgo de aborto o muerte de la mujer o del recién nacido aumenta si la mujer padece de diabetes durante el embarazo. Por tanto, se debe controlar la presencia de esta enfermedad en las mujeres embarazadas midiendo sus niveles de azúcar en sangre (glucosa) entre las semanas 20 y 28 de embarazo.

La mujer que ha tenido seis o más embarazos, tiene mayores probabilidades de tener contracciones leves durante el parto y hemorragias después del mismo, debido al debilitamiento de sus músculos uterinos. También puede tener un parto rápido, que aumenta el riesgo de padecer una hemorragia vaginal copiosa. Además, tiene muchas más probabilidades de tener placenta previa (una placenta anormalmente localizada en la parte inferior del útero). Este trastorno puede causar hemorragia y, como la placenta puede bloquear el cuello uterino, por lo general, se debe practicar una cesárea.

Si una mujer ya ha tenido un hijo con una enfermedad hemolítica, el siguiente puede correr el riesgo de nacer también con esta enfermedad, y su gravedad en el recién nacido anterior predice la que tendrá en el siguiente. Esta enfermedad se desarrolla cuando una madre cuya sangre es Rh-negativo tiene un feto con sangre Rh-positivo (incompatibilidad de Rh) y la madre produce anticuerpos contra la sangre del feto (sensibilización a Rh) que destruyen sus glóbulos rojos. En esos casos, se analiza la sangre de ambos progenitores. Si el padre tiene dos genes para sangre Rh-positivo, todos los hijos serán Rh-positivos; si tiene sólo un gen de estas características, el recién nacido tiene alrededor del 50 por ciento de probabilidades de ser Rh-negativo. Esta información es útil para tomar las precauciones necesarias con la madre y el feto en embarazos subsiguientes. Por lo general, en el primer embarazo con un hijo con sangre Rh-positivo no suele haber problemas, pero el contacto entre la sangre de la madre y la del recién nacido durante el parto hace que la madre produzca anticuerpos anti-Rh y, por tanto, los siguientes recién nacidos pueden sufrir complicaciones. Sin embargo, después de que una madre con Rh-negativo alumbre un recién nacido Rh-positivo, se suele administrar a aquélla globulina inmune Rh0 (D) para destruir los anticuerpos anti-Rh. El resultado es que la hemólisis (destrucción de hematíes) en los recién nacidos es muy poco frecuente.

Una mujer que ha tenido una preeclampsia o eclampsia tiene probabilidades de volver a tenerla, en particular, si padece hipertensión cuando no está embarazada.

Si una mujer ha tenido un bebé con trastornos genéticos o malformaciones, habitualmente se realizan análisis genéticos de éste (aunque haya nacido muerto) y de ambos padres antes de otro embarazo. En caso de que la mujer quede de nuevo embarazada, se realizan pruebas como ecografías, toma de muestras de vellosidades coriónicas y amniocentesis para ayudar a determinar las probabilidades de que las anomalías se repitan.

Alteraciones estructurales

Las anomalías en los órganos reproductores femeninos, como el útero bicorne o un cuello uterino débil que no puede sostener al feto en desarrollo (cuello incompetente), aumentan el riesgo de aborto. En consecuencia, puede ser necesario practicar intervenciones quirúrgicas, ecografías o radiografías para detectar estas alteraciones; si una mujer ha tenido varios abortos, estas pruebas se realizan antes de que vuelva a quedar embarazada.

Los fibromas (formaciones no cancerosas) en el útero, que son más frecuentes en mujeres mayores, pueden aumentar el riesgo de un parto prematuro, la incidencia de problemas durante el parto, una presentación anormal del feto, una localización anormal de la placenta (placenta previa) y abortos repetidos.

Problemas médicos

Ciertas condiciones médicas en una mujer gestante pueden ponerla en peligro a ella y al feto. Las más importantes son la hipertensión arterial crónica, enfermedades renales, diabetes, cardiopatías graves, enfermedad tiroidea, lupus eritematoso sistémico (lupus) y trastornos de la coagulación san-guínea.

Historia familiar

Una historia de retraso mental u otros trastornos hereditarios en la familia de la madre o del padre aumenta la probabilidad de que el recién nacido vaya a tener esa enfermedad. La tendencia a tener gemelos también se da en el seno de una misma familia.

Factores de riesgo durante el embarazo

Una mujer embarazada sin riesgos especiales puede sufrir un cambio que aumente el riesgo, por ejemplo, la exposición a teratógenos (agentes que pueden producir defectos congénitos) como la radiación, productos químicos, fármacos e infecciones, o bien puede desarrollar una complicación médica o en relación al embarazo.

Exposición a teratógenos

Los fármacos reconocidos como causantes de defectos congénitos cuando se toman durante el embarazo incluyen el alcohol, la fenitoína, los fármacos que contrarrestan las acciones del ácido fólico (como el triamtereno o el trimetoprim), el litio, la estreptomicina, las tetraciclinas y la warfarina. Las infecciones que pueden provocar defectos congénitos incluyen el herpes simple, la hepatitis vírica, la gripe, la parotiditis, la rubéola, la varicela, la sífilis, la listeriosis, la toxoplasmosis e infecciones por virus Coxsackie o por citomegalovirus. Al comienzo del embarazo, a la mujer se le pregunta si ha tomado algunos de estos fármacos o ha padecido alguna de estas infecciones desde que quedó embarazada. Es particularmente preocupante la forma en que el tabaquismo, el consumo de alcohol y el abuso de fármacos durante el embarazo afectan a la salud y al desarrollo del feto.

El tabaquismo es la adicción más frecuente entre las mujeres embarazadas de algunos países desarrollados. A pesar de la información creciente acerca de los peligros para la salud que acarrea el tabaquismo, el porcentaje de mujeres adultas que fuman o viven con alguien que fuma sólo ha descendido ligeramente en 20 años y el porcentaje de mujeres grandes fumadoras se ha incrementado. Así mismo, el tabaquismo entre las adolescentes ha aumentado sustancialmente y supera al de los jóvenes de su misma edad.

El consumo de tabaco perjudica tanto a la madre como al feto, pero sólo cerca del 20 por ciento de las mujeres que fuma abandona el hábito durante la gestación. El efecto más marcado del tabaquismo sobre el recién nacido durante el embarazo es la reducción de su peso al nacer: cuanto más fuma una mujer durante el embarazo, menos pesará el recién nacido. Este efecto parece ser mayor entre las fumadoras de mayor edad, que tienen más probabilidades de tener recién nacidos de menor peso y estatura. Las fumadoras embarazadas también tienen más probabilidades de tener complicaciones con la placenta, rotura prematura de membranas, parto anticipado (pretérmino) e infecciones uterinas. Una mujer embarazada que no fuma debería evitar exponerse al humo de otros puesto que, igualmente, puede perjudicar al feto.

Los defectos congénitos que afectan al corazón, al cerebro y a la cara son más frecuentes entre los hijos de fumadoras que entre los de no fumadoras. El tabaquismo en la madre también puede aumentar el riesgo del síndrome de muerte súbita del lactante. Además, los hijos de madres fumadoras tienen deficiencias sutiles, pero apreciables, en cuanto al crecimiento, desarrollo intelectual y conducta. Se cree que estos efectos son provocados por el monóxido de carbono, que reduce el suministro de oxígeno que reciben los tejidos del organismo, y por la nicotina, que, al estimular la liberación de hormonas, provoca una constricción de los vasos sanguíneos en la placenta y el útero, disminuyendo la llegada de sangre.

El consumo de alcohol durante el embarazo es la principal causa conocida de anomalías congénitas. El síndrome alcohólico fetal, una de las principales consecuencias de beber durante el embarazo, aparece en alrededor de 2,2 de cada 1 000 recién nacidos vivos. Esta enfermedad incluye retraso del crecimiento antes o después del parto, anomalías faciales, cabeza pequeña (microcefalia), probablemente causada por un crecimiento escaso del cerebro, y un desarrollo anormal del comportamiento. El síndrome alcohólico fetal es la principal causa del retraso mental. Además, el alcohol puede causar problemas que van desde el aborto a graves efectos en la conducta del recién nacido o en el niño en desarrollo, como comportamiento antisocial y déficit de atención. Estos trastornos pueden aparecer incluso aunque el recién nacido no tenga defectos físicos de nacimiento.

El riesgo de aborto espontáneo casi se duplica cuando una mujer consume alcohol durante el embarazo, en especial si bebe mucho. Por lo general, el peso con el que nacen los hijo de madres que consumen alcohol durante la gestación es inferior al normal. El promedio de peso al nacer es de alrededor de 2 kilogramos, comparados con los 3,5 kilogramos del resto de los recién nacidos.

La drogadicción y el abuso de sustancias tóxicas son cada vez más frecuentes en las mujeres embarazadas. Más de cinco millones de personas, muchas de las cuales son mujeres en edad fértil, consumen con regularidad marihuana y cocaína.

La cromatografía es una prueba de laboratorio barata y efectiva que se utiliza para detectar en la orina heroína, morfina, anfetaminas, barbitúricos, codeína, cocaína, marihuana, metadona o fenotiacinas. Las mujeres que se inyectan drogas corren un mayor riesgo de tener anemia, infección de la sangre (bacteriemia) o de las válvulas cardíacas (endocarditis), abscesos cutáneos, hepatitis, flebitis, neumonía, tétanos y enfermedades de transmisión sexual, incluido el SIDA. Alrededor del 75 por ciento de los recién nacidos con SIDA resulta de madres que se inyectaban drogas o ejercían la prostitución. Además estos niños tienen un mayor riesgo de desarrollar otras enfermedades de transmisión sexual, hepatitis e infecciones. Por otro lado, es probable que su crecimiento dentro del útero sea insufuciente y que nazcan prematuramente.

Alrededor del 14 por ciento de las mujeres embarazadas consume marihuana en distintos grados. Su principal ingrediente, el tetrahidrocannabinol (THC), es capaz de atravesar la placenta y, en consecuencia, de afectar al feto. A pesar de que ninguna evidencia específica demuestra que la marihuana cause defectos de nacimiento o retrase el crecimiento del feto en el útero, algunos estudios sugieren que un gran consumo de esta droga produce anomalías de comportamiento en los recién nacidos.

El abuso de cocaína durante el embarazo causa graves problemas tanto para la madre como para el feto y, dado que muchas de las mujeres que consumen cocaína también consumen otras drogas, el problema adquiere una especial gravedad. La cocaína estimula el sistema nervioso central, actúa como anestésico local y reduce el diámetro de los vasos sanguíneos (vasoconstricción). El estrechamiento de los vasos sanguíneos puede reducir el flujo sanguíneo, por lo que el feto no siempre recibe el oxígeno suficiente. Esta reducción puede afectar al crecimiento de varios órganos y frecuentemente provoca trastornos óseos y un estrechamiento anormal de algunos segmentos del intestino. El sistema nervioso y los problemas de comportamiento de los hijos de madres cocainómanas incluyen hiperactividad, temblores incontrolables e importantes trastornos del aprendizaje, que continúan hasta los 5 años o incluso hasta una edad más avanzada.

Si una mujer embarazada presenta repentinamente una presión arterial muy alta (hipertensión aguda), una hemorragia debida al desprendimiento precoz de la placenta (abruptio placentae) o si el recién nacido nace, sin causa aparente, muerto, se analiza su orina en busca de la presencia de cocaína. Entre las mujeres que consumen cocaína durante el embarazo, alrededor del 31 por ciento tiene un parto antes de término, el 19 por ciento tiene un recién nacido con retraso del crecimiento y el 15 por ciento sufre un desprendimiento precoz de la placenta. Si se interrumpe el consumo de cocaína después de los primeros 3 meses de embarazo, los riesgos de tener un parto prematuro y un desprendimiento precoz de la placenta aún siguen siendo altos pero, probablemente, el crecimiento del feto será normal.

Problemas médicos

Si se diagnostica hipertensión por primera vez cuando una mujer está embarazada, el médico puede tener ciertas dificultades en determinar si la causa es el embarazo o algún otro problema. El tratamiento de la hipertensión durante el embarazo es problemático; los beneficios que pueda obtener la madre tienen que ser sopesados con los potenciales riesgos para el feto. Sin embargo, cuando el embarazo se halla en estado muy avanzado, este trastorno puede indicar una grave amenaza para la madre y el feto y se debe instaurar un tratamiento de inmediato.

Si la mujer gestante ha tenido anteriormente una infección de orina, se evalúa una muestra de su orina al inicio del embarazo. Si se detectan bacterias, se administran antibióticos para prevenir una infección renal, ya que ésta se asocia al parto antes de término y a la rotura prematura de las membranas.

Las infecciones bacterianas de la vagina durante el embarazo también pueden derivar en un parto antes de término o en una rotura prematura de las membranas. El tratamiento de la infección con antibióticos reduce la probabilidad de tener estos problemas.

Una enfermedad que provoque fiebre alta (temperatura superior a los 39,5 ºC) en el primer trimestre del embarazo aumenta la probabilidad de sufrir un aborto y de anomalías en el sistema nervioso del recién nacido. La fiebre al final del embarazo aumenta la posibilidad de un parto pretérmino.

Las intervenciones quirúrgicas de urgencia durante el embarazo aumentan el riesgo de un parto pretérmino. Muchas enfermedades, como la apendicitis, un ataque de vesícula biliar y la obstrucción intestinal son difíciles de diagnosticar debido a los cambios normales que se producen en el abdomen durante el embarazo. En consecuencia, cuando se diagnostica una de esas enfermedades, es probable que se encuentre en un estado avanzado, lo que incrementa la morbilidad y la mortalidad.