SECCION 22 > PROBLEMAS DE SALUD DE LA MUJER
 
CAPITULO 247

La administración de fármacos durante el embarazo

La mayoría de las mujeres embarazadas consume algún tipo de fármaco. Diversos organismos sanitarios, así como la Organización Mundial de la Salud, estiman que más del 90 por ciento de las mujeres embarazadas toma fármacos, ya sea recetados por el médico o no recetados (de venta libre), y consume drogas sociales como el tabaco y el alcohol o drogas ilícitas. Los fármacos y drogas causan del 2 al 3 por ciento de todas las anomalías congénitas; la mayoría de las restantes se deben a causas hereditarias, ambientales o desconocidas.

Los fármacos y drogas pasan de la madre al feto sobre todo a través de la placenta, la misma ruta que siguen los nutrientes para el crecimiento y el desarrollo fetal. En la placenta, los fármacos y los nutrientes atraviesan una membrana delgada que separa la sangre materna de la fetal.

Los fármacos que se administran durante el embarazo pueden afectar al feto de varias formas:

- Actuando directamente sobre el feto y causando lesiones, desarrollo anormal o muerte.

- Alterando la función de la placenta, generalmente estrechando los vasos sanguíneos y reduciendo el intercambio de oxígeno y nutrientes entre el feto y la madre.

- Provocando la contracción de los músculos del útero, lo cual puede lesionar indirectamente al feto debido a que se reduce la cantidad de sangre que recibe.

Los efectos adversos de un fármaco dependen de la edad del feto y de la potencia y de la dosis del fármaco. Ciertos fármacos tomados al comienzo del embarazo (antes del día 17 después de la fecundación) pueden actuar en función de la ley del todo o nada, es decir, pueden matar al embrión o no afectarlo en absoluto. Durante esta fase, el feto es muy resistente al desarrollo de anomalías congénitas. Sin embargo, el feto es particularmente vulnerable entre los días 17 y 57 después de la fecundación, que es cuando sus órganos se están desarrollando. Los fármacos que alcanzan al feto durante esta fase pueden provocar un aborto, una anomalía evidente en el momento del nacimiento o un defecto permanente pero imperceptible que resulta evidente con el paso de los años, aunque también es posible que no provoquen ningún efecto notable. Los fármacos administrados después de que el desarrollo de los órganos se haya completado probablemente no causarán anomalías congénitas evidentes, pero sí podrán alterar el crecimiento y la función de los órganos y tejidos.

Fármacos anticancerosos

Como los tejidos del feto crecen con rapidez, sus células, que se multiplican a gran velocidad, son muy vulnerables a estos fármacos. Muchos son teratógenos, es decir, causan defectos congénitos, como un lento crecimiento del útero (retraso del crecimiento intrauterino), desarrollo incompleto de la mandíbula, paladar hendido, desarrollo anormal de los huesos del cráneo, defectos de columna y de oído, pies zambos y retraso mental. Algunos fármacos anticancerosos provocan anomalías congénitas en animales pero aún no se ha demostrado que los provoquen en el hombre.

Talidomida

Este fármaco ha dejado de prescribirse a las mujeres embarazadas porque causa importantes defectos de nacimiento. Se introdujo por primera vez en Europa en 1 956, como tratamiento para la gripe y como sedante. En 1 962, se descubrió que si las gestantes tomaban talidomida cuando los órganos del feto estaban en desarrollo se producían anomalías congénitas, como un desarrollo incompleto de los brazos y de las piernas, así como malformaciones del intestino, del corazón y de los vasos sanguíneos.

Tratamientos para la piel

La isotretinoína, utilizada para tratar la acné grave, la psoriasis y otros trastornos cutáneos, provoca grandes anomalías congénitas. Entre las más significativas se destacan los defectos cardíacos, orejas pequeñas e hidrocefalia (también llamada acumulación de agua en el cerebro). El riesgo de anomalías congénitas es de alrededor del 25 por ciento. El etretinato, otro fármaco que se utiliza para tratar los trastornos cutáneos, también produce anomalías congénitas. Como este fármaco se almacena en la grasa que hay bajo la piel y se libera lentamente, puede seguir causando anomalías congénitas durante 6 meses o más después de que la mujer deje de tomarlo. En consecuencia, a las mujeres que consumen este fármaco se les recomienda esperar al menos un año antes de quedar embarazadas.

Hormonas sexuales

Las hormonas androgénicas (masculinizantes), tratamiento habitual para varios trastornos sanguíneos, así como los progestágenos sintéticos tomados durante las primeras 12 semanas después de la fecundación provocan masculinización de los genitales de fetos femeninos. El clítoris, una diminuta protuberancia similar al pene en el varón, puede aumentar de tamaño (de forma permanente, a menos que se corrija con una intervención quirúrgica) y los labios menores, que rodean los orificios de la vagina y la uretra, pueden llegar a adherirse entre sí. Los anticonceptivos orales no contienen suficiente cantidad de progesterona como para producir estos efectos.

El dietilestilbestrol (DES), un estrógeno sintético, causa cáncer vaginal en las adolescentes cuyas madres tomaron este fármaco durante el embarazo. Con el paso del tiempo estas niñas pueden tener una cavidad uterina anormal, sufrir problemas menstruales, debilidad del cuello uterino (incompetente), que puede ser causa de abortos, y aumento de la incidencia de embarazos ectópicos o de partos en que el feto muere poco antes de nacer o inmediatamente después. Los niños expuestos al dietilestilbestrol pueden tener anomalías en el pene.

Meclozina

La meclozina, que se suele tomar para los mareos durante los viajes y para las náuseas y los vómitos, produce anomalías congénitas en los animales, pero no se han detectado los mismos efectos en los seres humanos.

Anticonvulsivantes

Si una mujer que padece epilepsia los toma durante el embarazo, algunos fármacos anticonvulsivantes pueden ocasionar paladar hendido, anomalías cardíacas, así como, malformaciones de la cara y del cráneo, de las manos o de los órganos abdominales en el recién nacido y también puede provocar retraso mental. Existen dos anticonvulsivantes particularmente peligrosos en lo que a las anomalías congénitas se refiere: la trimetadiona, cuyo riesgo es de alrededor del 70 por ciento, y el ácido valproico, con cerca del uno por ciento. Se cree que la carbamazepina, otro anticonvulsivante, provoca un significativo número de anomalías congénitas menores. Al anticonvulsivante fenitoína se le había atribuido el desarrollo de diversas anomalías, pero se registraron defectos similares en hijos de mujeres epilépticas que no tomaban anticonvulsionantes.

Cómo atraviesan la placenta los fármacos En la placenta, la sangre materna pasa por el espacio (espacio intervelloso) que rodea las diminutas proyecciones (vellosidades) que contienen los vasos sanguíneos del feto. La sangre materna que se encuentra en el espacio intervelloso está separada de la sangre fetal que se encuentra en las vellosidades por una delgada membrana (membrana placentaria). Los fármacos que se encuentren en la sangre materna pueden cruzar esta membrana hasta llegar a los vasos sanguíneos de las vellosidades y atravesar el cordón umbilical hasta llegar al feto.

Los recién nacidos que antes del nacimiento fueron expuestos a fenitoína y fenobarbital (un barbitúrico también anticonvulsivante) pueden presentar hemorragias fácilmente, porque estos fármacos causan una deficiencia de vitamina K, necesaria para la coagulación. Este efecto secundario se puede evitar si la gestante toma suplementos de esta vitamina por vía oral todos los días durante un mes antes del nacimiento o si el recién nacido recibe una inyección de vitamina K inmediatamente después de nacer. Durante el embarazo, las mujeres que tienen epilepsia reciben la menor dosis posible de anticonvulsivantes y son vigiladas de cerca.

Las mujeres con epilepsia, aunque no tomen anticonvulsivantes durante el embarazo, tienen más probabilidades de tener recién nacidos con anomalías congénitas que las mujeres que no tienen epilepsia. El riesgo es aún mayor para las que tienen convulsiones frecuentes y graves, o que presentan complicaciones del embarazo, y en las pertenecientes a grupos de un nivel socioeconómico bajo, ya que tienden a recibir una inadecuada atención médica.

Vacunas

Excepto en circunstancias especiales, a las mujeres embarazadas o que podrían estarlo no se les aplican vacunas que contengan virus vivos. La vacuna contra la rubéola, hecha con virus vivos, puede causar infección tanto en la placenta como en el feto en desarrollo. Las vacunas con virus vivos (como las del sarampión, la parotiditis, la poliomielitis, la varicela y la fiebre amarilla) y otras vacunas (como las del cólera, la hepatitis A y B, la gripe, la peste, la rabia, el tétanos, la difteria y la tifoidea) se administran a las mujeres embarazadas sólo en caso de que exista un riesgo importante de infectarse con uno de esos microorganismos.

Fármacos tiroideos

El yodo radiactivo que se administra a una mujer embarazada para tratar una glándula tiroides hiperactiva (hipertiroidismo) puede atravesar la placenta y destruir la glándula tiroides del feto, o causar una disminución grave de la actividad de dicha glándula (hipotiroidismo). El propiltiouracilo y el metimazol, fármacos que también se usan para tratar una glándula tiroides hiperactiva, atraviesan la placenta y pueden aumentar el tamaño del tiroides del feto; cuando resulta necesario, el propiltiouracilo es el más usado porque es más fácilmente tolerado por la madre y el feto.

Hipoglucemiantes orales

Los fármacos hipoglucemiantes se emplean para reducir los niveles de azúcar (glucosa) en sangre en las personas que sufren de diabetes, pero no suelen controlar la diabetes en las mujeres embarazadas y pueden ocasionar bajas muy acusadas de glucosa en la sangre (hipoglucemia) de los recién nacidos. En consecuencia, es preferible administrar insulina para tratar la diabetes de las gestantes.

Analgésicos opioides y antiinflamatorios no esteroideos

Los analgésicos opioides y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como la aspirina, llegan al feto en cantidades significativas si son ingeridos por una mujer embarazada. Los hijos de mujeres adictas a los analgésicos narcóticos (opioides) pueden contraer la adicción antes del nacimiento y mostrar síntomas de supresión entre las 6 horas y los 8 días después del parto. La toma de grandes dosis de aspirina u otros AINE durante el embarazo puede retrasar el comienzo del parto y también puede provocar el cierre en el feto, antes del nacimiento, del conducto (ductus arteriosus) que conecta la aorta y la arteria pulmonar (la arteria que lleva sangre a los pulmones). Este conducto en general se cierra inmediatamente después del parto. Su cierre prematuro obliga a la sangre a circular a través de los pulmones, que aún no se han expandido y en consecuencia, se produce una sobrecarga del sistema circulatorio del feto.

Cuando se administran al final del embarazo, los fármacos antiinflamatorios no esteroideos reducen la cantidad de líquido amniótico (el líquido que rodea al feto en desarrollo y que se encuentra dentro del saco amniótico), lo cual constituye un efecto adverso potencialmente peligroso. Si se toman grandes dosis de aspirina pueden producirse hemorragias en la madre o en el recién nacido. La aspirina, como otros salicilatos, pueden aumentar los niveles de bilirrubina en la sangre del feto, provocando ictericia y, en ocasiones, lesiones cerebrales.

Ansiolíticos y antidepresivos

Los ansiolíticos causan anomalías congénitas cuando se administran durante el primer trimestre del embarazo, a pesar de que este efecto aún no ha sido probado. La mayoría de los antidepresivos parecen ser bastante seguros si se usan durante el embarazo, pero el litio puede causar anomalías congénitas (principalmente en el corazón). Los barbitúricos, como el fenobarbital, administrados a una mujer embarazada tienden a reducir la ligera ictericia que se observa en los recién nacidos.

Antibióticos

El tratamiento con antibióticos durante el embarazo es una fuente potencial de problemas. Las tetraciclinas atraviesan la placenta y se almacenan en los huesos y los dientes del feto, donde se combinan con el calcio. Como resultado, se retarda el crecimiento óseo, los dientes del recién nacido pueden volverse amarillentos definitivamente y el esmalte dental puede ser blando y anormalmente susceptible a las caries. El riesgo de anomalías dentales es más elevado desde la mitad hasta el final del embarazo. Como existen varios antibióticos alternativos que no suponen riesgo alguno, durante el embarazo se evitan las tetraciclinas.

La administración de antibióticos como estreptomicina o kanamicina durante el embarazo puede lesionar el oído interno del feto e incluso causar sordera. El cloramfenicol no daña al feto, pero causa una grave enfermedad en el recién nacido conocida como síndrome del niño gris. La ciprofloxacina no debería ser tomada durante el embarazo porque se ha demostrado que en los animales causa anomalías en las articulaciones. En cambio, las penicilinas parecen ser inocuas.

La mayoría de los antibióticos con sulfonamida, administrados al final del embarazo pueden hacer que el recién nacido desarrolle ictericia, lo cual puede ocasionar una lesión cerebral. Sin embargo, existe un antibiótico con sulfonamida, la sulfasalazina, que muy raramente causa este problema.

Anticoagulantes

El feto en desarrollo es extremadamente sensible a los dicumarínicos, unos fármacos que evitan la formación de coágulos (anticoagulantes). Hasta en una cuarta parte de los bebés expuestos a estos fármacos durante los primeros 3 meses de embarazo, se detectan anomalías congénitas significativas. Además, hay riesgo de que se produzca una hemorragia tanto en la madre como en el feto. Si una mujer embarazada es propensa a desarrollar coágulos en la sangre, la heparina es una alternativa mucho más segura. Sin embargo, su administración prolongada durante el embarazo puede ocasionar un descenso del número de plaquetas en la madre (las plaquetas son partículas similares a células que son fundamentales para la coagulación de la sangre) o una disminución del grosor de los huesos (osteoporosis).

Fármacos para el corazón y los vasos sanguíneos

La administración de estos fármacos durante el embarazo es necesaria para tratar ciertos trastornos que son crónicos o que se desarrollan durante el embarazo, como la preeclampsia (hipertensión, presencia de proteínas en la orina y acumulación de líquidos durante el embarazo) y la eclampsia (convulsiones a consecuencia de la preeclampsia). Los fármacos que hacen descender la presión arterial alta se utilizan con frecuencia en las mujeres embarazadas con preeclampsia o eclampsia, pero dado que alteran el funcionamiento de la placenta se administran con gran cuidado para evitar causar problemas al feto . En general, estos trastornos son consecuencia de un descenso demasiado rápido de la presión arterial de la madre, que causa una reducción notable del flujo de sangre a la placenta. Así mismo, debe evitarse la administración de los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina y los diuréticos tiacídicos, porque pueden causar graves trastornos fetales. La digoxina, utilizada para tratar la insuficiencia cardíaca y algunas anomalías de la frecuencia cardíaca, atraviesa la placenta muy fácilmente, si bien sus efectos en el bebé antes o después del parto son muy escasos.

Algunos fármacos, como la nitrofurantoína, la vitamina K, las sulfonamidas y el cloramfenicol, pueden causar una destrucción de los glóbulos rojos de las gestantes y de los fetos con deficiencia de glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa (G6PD), un trastorno hereditario que afecta a las membranas de los glóbulos rojos. Por consiguiente, las mujeres con este trastorno no deben consumir estos fármacos.

Fármacos utilizados durante el parto

Los anestésicos locales, los opiáceos y otros analgésicos habitualmente atraviesan la placenta y pueden afectar al recién nacido (por ejemplo, debilitando su capacidad de respiración). En consecuencia, si es necesario utilizar fármacos durante el parto, se administran en las menores dosis posibles y preferiblemente en el último momento para que tengan menos probabilidades de llegar al feto antes del nacimiento.

Drogas sociales y drogas ilícitas

Fumar durante el embarazo puede ser perjudicial. El peso medio al nacer de los hijos de madres fumadoras durante el embarazo es de unos 170 gramos menos que el de los hijos de las mujeres no fumadoras. Los abortos, la muerte fetal, los partos pretérmino y el síndrome de la muerte súbita del lactante son más frecuentes entre los bebés de mujeres que fuman durante el embarazo.

Consumir alcohol durante el embarazo puede provocar anomalías congénitas. Los hijos de mujeres gestantes que toman excesivas cantidades de alcohol pueden presentar el síndrome alcohólico fetal. Estos recién nacidos son pequeños, suelen tener una cabeza de tamaño pequeño (microcefalia), anomalías faciales y deficiencias mentales al límite. Con menos frecuencia, se observan anomalías articulares y cardíacas. El desarrollo no es adecuado y tienen más probabilidades de morir al poco de nacer. Debido a que se desconoce la cantidad de alcohol necesaria para causar este síndrome, se recomienda que las mujeres embarazadas se abstengan de beber alcohol.

Los efectos de la cafeína sobre el feto son motivo de controversia. Varios estudios sugieren que beber más de siete u ocho tazas de café al día puede incrementar el riesgo de muerte fetal, parto prematuro o de tener un recién nacido de bajo peso o un aborto. Sin embargo, estos estudios no han resultado fiables porque muchas de las mujeres que bebían café también fumaban. Un estudio posterior, que hacía referencia al tabaquismo, llegó a la conclusión de que los problemas habían sido causados por el tabaco y no por la cafeína. Por lo tanto, no se sabe con certeza si el hecho de beber mucho café durante el embarazo afecta al recién nacido.

El aspartamo, un edulcorante artificial, parece ser inocuo si se toma durante el embarazo, siempre y cuando se consuma en las cantidades habituales que se aconsejan.

El consumo de cocaína durante el embarazo incrementa el riesgo de aborto, de desprendimiento precoz de la placenta (abruptio placentae); de anomalías congénitas en el cerebro, riñones y órganos genitales y de disminución de la conducta interactiva en los recién nacidos.

No se ha encontrado ninguna prueba concluyente de que la marihuana provoque anomalías congénitas ni que interfiera el crecimiento y desarrollo fetal. Sin embargo, algunos estudios sugieren que un gran consumo de marihuana durante el embarazo puede provocar un comportamiento anormal en los recién nacidos.