SECCION 22 > PROBLEMAS DE SALUD DE LA MUJER
 
CAPITULO 248

Parto y alumbramiento

A pesar de que cada parto y cada alumbramiento es distinto, la mayoría sigue un patrón general. En consecuencia, una mujer embarazada puede tener una idea general de los cambios que se producirán en su organismo para posibilitar el alumbramiento y qué procedimientos se deben seguir para facilitar el proceso. También tiene que decidir otras cuestiones, como si va a permitir que el padre esté presente en el momento y en el lugar del parto (un hospital, una maternidad o su propia casa).

Etapas del parto

Primera etapa Desde el comienzo del parto hasta la apertura completa (dilatación) del cuello uterino (alrededor de 10 centímetros).

Fase inicial (latente) Las contracciones se vuelven cada vez más fuertes y rítmicas. El malestar es mínimo. El cuello uterino se estrecha y dilata alrededor de 4 centímetros. Esta estapa dura un promedio de 8 horas y media en un primer embarazo y 5 horas en los embarazos siguientes.

Fase activa El cuello uterino se dilata aproximadamente de 4 a 10 centímetros. La parte con la que se presenta el bebé, que suele ser la cabeza, desciende por la pelvis de la madre. La madre comienza a sentir la necesidad de pujar mientras el bebé desciende. Esta fase dura alrededor de 5 horas en un primer embarazo y 2 horas en los embarazos siguientes.

Segunda etapa Desde la completa apertura del cuello uterino hasta el parto. Esta etapa dura en promedio alrededor de 60 minutos en un primer embarazo y de 15 a 30 minutos en los embarazos siguientes.

Tercera etapa Desde el nacimiento del bebé hasta la expulsión de la placenta. Sólo suele durar unos pocos minutos.

Tradicionalmente, el trabajo de parto se divide en tres etapas; sin embargo, las 4 horas inmediatamente posteriores a la expulsión de la placenta, cuando el riesgo de hemorragia es mayor, se denominan, por lo general, cuarta etapa del trabajo de parto.

Habitualmente, una futura madre desea que el padre del bebé esté junto a ella durante el parto. El ánimo que le pueda transmitir y su apoyo emocional pueden facilitar la

relajación y reducir la necesidad de administrar fármacos contra el dolor. Además, el hecho de compartir la experiencia del parto tiene beneficios emocionales y psicológicos, como crear fuertes vínculos familiares. Las clases educativas sobre el parto preparan tanto al padre como a la madre para tal evento. Por otro lado, una futura madre puede preferir, en cambio la intimidad durante el parto o el padre puede no desear estar presente, o bien otro familiar puede resultar más apropiado. Los futuros padres pueden decidir qué es lo mejor para ellos.

La mayoría de los partos tienen lugar en el hospital, pero algunas mujeres desean dar a luz en sus domicilios. Muchos médicos dudan a la hora de recomendar el parto en el hogar porque les preocupan las complicaciones inesperadas, como un desprendimiento precoz de la placenta, sufrimiento fetal (por lo general causado porque el feto no recibe suficiente oxígeno durante el parto), un embarazo múltiple inesperado, como el de gemelos, y complicaciones después del parto, como una hemorragia (hemorragia posparto). El parto en el domicilio sólo debería considerarse en el caso de mujeres que ya hayan tenido al menos un embarazo y un parto sin complicaciones. Un médico o una comadrona titulada, preferiblemente la misma persona que se encargó de la atención prenatal, debería ocuparse del parto. En la medida de lo posible, debería tener lugar en un domicilio próximo a un hospital; si está demasiado alejado, se podría utilizar la casa de un familiar o amigo. Es importante planificar de antemano el transporte de urgencia del domicilio al hospital en caso de que fuera necesario.

Las clínicas de maternidad están equipadas para encargarse de embarazos normales en los que no aparecen complicaciones. Al proporcionar un ambiente cálido y permitir que los familiares y amigos estén presentes, estos centros permiten que las mujeres tengan una experiencia relajada y personal del parto. Si surgen complicaciones durante el parto, los centros suelen tener contacto con algún hospital cercano para trasladar a la mujer de inmediato.

Muchos hospitales tienen centros de maternidad que combinan ambientes cálidos con unas pocas reglas (como las que limitan el número de visitantes o las horas de visita) con la ventaja de tener un personal sanitario preparado, servicio de urgencias y todos los medios con los que cuenta un hospital por si fuesen necesarios. Algunos hospitales cuentan con habitaciones privadas en las que la madre permanece desde antes del parto hasta que se le dé el alta; en estas habitaciones tienen lugar el parto, el alumbramiento, la recuperación y la etapa posparto.

Al margen de las decisiones que tome la mujer, el hecho de saber a qué atenerse es una excelente preparación para todo el proceso del parto y el alumbramiento.

Parto

El parto consiste en una serie de contracciones uterinas rítmicas y progresivas que gradualmente hacen descender al feto por el cuello uterino (la parte inferior del útero) y la vagina (canal del parto) hacia el exterior.

Las contracciones provocan la dilatación del cuello uterino, que se hace más delgado hasta que desaparece (se borra) y llega casi a confundirse con el resto del útero. Estos cambios permiten que el feto pase por el canal del parto.

El parto suele comenzar dentro de las 2 semanas (antes o después) de la fecha estimada del parto. Aún se desconoce qué es exactamente lo que desencadena el parto, pero quizá sea la oxitocina, una hormona liberada por la glándula hipófisis, que hace que el útero se contraiga durante el parto. El parto no suele durar más de 12 a 14 horas en el primer embarazo de una mujer y tiende a ser más breve, entre 6 y 8 horas de media, en los embarazos siguientes.

El tapón mucoso (una pequeña cantidad de sangre mezclada con mucosidad del cuello uterino) es la señal que indica que el parto está a punto de comenzar; sin embargo, este tapón puede ser expulsado por la vagina hasta 72 horas antes del inicio de las contracciones. En ciertos casos, las membranas llenas de líquido que contienen al feto se rompen antes de que comience el parto, y dicho líquido (líquido amniótico) sale por el cuello uterino y la vagina (proceso conocido como romper aguas). Cuando estas membranas se rompen, la gestante debería ponerse en contacto con su médico o con la comadrona de inmediato. Alrededor del 80 al 90 por ciento de las mujeres cuyas membranas se han roto comienza el parto en las 24 horas siguientes. Si no ha comenzado el parto después de este tiempo, es necesario el ingreso en el hospital, donde se provoca (se induce) el parto para reducir el riesgo de infección causado por las bacterias de la vagina que entran en el útero. Las infecciones pueden afectar a la madre o al feto. Para provocar el parto se utiliza oxitocina u otro fármaco similar. Si el recién nacido es prematuro, es preferible realizar una exploración exhaustiva a la mujer antes de la provocación del parto y no se realiza ninguna revisión ginecológica hasta después de haber planificado el parto.

Cuando una mujer en pleno parto (con fuertes contracciones cada 5 minutos o menos y una dilatación de más de 4 centímetros del cuello uterino) es ingresada en el hospital, se determinan su peso, la presión arterial, la frecuencia cardíaca y respiratoria, y la temperatura, y se toman muestras de orina y sangre para analizarlas. El examen del abdomen incluye la estimación del tamaño fetal, su posición (si está mirando hacia adelante o hacia atrás) y su presentación, es decir, si la cabeza, las nalgas o los hombros, es lo que va por delante y va a salir primero. El médico u otro profesional ausculta la frecuencia cardíaca fetal con un fonendoscopio. Se observan la intensidad, duración y frecuencia de las contracciones. Por lo general, se examina la vagina para determinar si las membranas se han roto y el cuello uterino está muy dilatado y borrado, pero esta revisión puede obviarse si la mujer tiene algunas hemorragias o si las membranas se han roto de forma espontánea. La coloración verdosa que puede presentar el líquido amniótico una vez que las membranas se han roto se debe a la primera defecación del feto (meconio fetal) y puede indicar sufrimiento fetal. Por lo general, el feto expele meconio antes del parto sólo cuando sufre o cuando su presentación es con los glúteos por delante (presentación de nalgas).

La posición y presentación del feto determinarán cómo va a pasar éste por la vagina. La presentación de cabeza (vértice), que es la más frecuente, es la mejor para un parto seguro. Durante la última o las dos últimas semanas antes del parto, la mayoría de los fetos se dan la vuelta para que la cabeza se presente primero. La presentación de glúteos (nalgas) hace que el parto sea más complicado tanto para la madre como para el feto y el médico. Al retrasar la aparición de la cabeza del feto, la presentación de nalgas incrementa la probabilidad de sufrimiento fetal. Como la cabeza es más ancha que las nalgas, es más difícil colocar la cabeza en el espacio que han dejado las nalgas en el canal de parto que cuando sucede al revés y, en consecuencia, es más probable que la cabeza quede atrapada. La presentación de hombros también dificulta el paso del feto desde el útero. No obstante, si la posición del feto es de cabeza y mira hacia atrás (hacia la espalda de la madre) en lugar de mirar hacia adelante, el parto es, en general, más sencillo.

Durante el parto, se suelen administrar sueros por vía intravenosa para evitar la deshidratación. La cateterización intravenosa también permite suministrar fármacos de forma inmediata. La administración de sueros por vía intravenosa permite que la mujer no coma ni beba durante el parto, por lo que tiene menos probabilidades de vomitar y aspirar su vómito durante el parto. La aspiración del vómito puede causar el síndrome de Mendelson, una enfermedad potencialmente mortal en la que se inflaman los pulmones. En general, la mujer recibe un antiácido para neutralizar la acidez gástrica en el momento de ingresar en el hospital y después cada 3 horas. Los antiácidos reducen el riesgo de lesiones en los pulmones si la mujer aspira el vómito.

Durante la primera etapa del parto, a la madre se le suele recomendar que no empuje, porque hacerlo antes de que el cuello uterino esté abierto por completo es un derroche de energía y además puede desgarrarlo. Aproximadamente cada 15 minutos se controla el ritmo cardíaco de la madre y del feto. El control de la frecuencia cardíaca del feto, que se realiza con un fonendoscopio fetal (fetoscopio) o mediante monitorización cardíaca, es la forma más sencilla de determinar si existe sufrimiento fetal. Si la frecuencia cardíaca se acelera o disminuye demasiado, el médico puede practicar una cesárea, utilizar fórceps o tomar otras medidas correctivas, como colocar a la madre sobre su lado izquierdo, aumentar la cantidad de líquidos intravenosos o administrar oxígeno mediante un tubo colocado en la nariz.

Durante la segunda etapa del parto, la madre, que es constantemente vigilada, empuja con cada contracción para desplazar al feto por la vagina. La frecuencia cardíaca fetal se controla después de cada contracción o cada 3 minutos, o incluso menos si se precisa.

Alivio del dolor

Con el debido asesoramiento médico, la mujer dispone de la información necesaria acerca de los aspectos generales de las técnicas de alivio del dolor mucho antes del inicio del parto. Puede elegir el alumbramiento natural, que se basa en la relajación y en ciertas técnicas de respiración para hacer frente al dolor, o puede decidir usar analgésicos o un tipo particular de anestesia, si es necesario. Una vez que comienza el parto, estos planes pueden modificarse, según cómo se desarrolle el mismo, cómo se sienta la mujer y qué recomiende el médico o la comadrona.

Monitorización fetal

La necesidad de la mujer de aliviar el dolor durante el parto varía en gran medida y, hasta cierto punto, depende de su nivel de ansiedad. La preparación para el parto y el alumbramiento tanto como el apoyo emocional de quienes la asisten tienden a calmar la ansiedad y suelen reducir la necesidad de administrar fármacos para mitigar el dolor. De todos modos, muchas mujeres no toman ningún fármaco.

Si una mujer solicita analgésicos durante el parto, por lo general se atiende su requerimiento, pero en la menor cantidad posible, porque estos fármacos pueden retrasar la respiración y otras funciones del feto antes de nacer. El parto es un momento crítico para el feto, ya que mientras el recién nacido se adapta rápidamente al paso de una vida de total dependencia de la madre a una vida independiente tienen lugar muchos cambios internos. Un recién nacido sedado con analgésicos puede tener más dificultades para adaptarse a la nueva situación. Por lo general para aliviar el dolor se aplica meperidina o morfina por vía intravenosa. Como estos fármacos pueden retrasar la fase inicial del parto, por lo general se suministran durante la fase activa. Además, como tienen mayor efecto en los primeros 30 minutos después de su aplicación, no se utilizan cuando el parto es inminente. Para contrarrestar los efectos sedativos de estos fármacos sobre el recién nacido, se puede administrar nalaxona justo después del parto.

Si a medida que se acerca el parto es necesario un alivio del dolor más intenso, se puede aplicar una inyección de anestésico local en la entrada de la vagina. Ello adormece por completo la zona dolorida pero permite que la mujer siga despierta y no se retrasan las funciones fetales. Los métodos de anestesia para estos casos son el bloqueo del nervio pudendo o la anestesia. El bloqueo pudendo, un procedimiento muy utilizado, consiste en inyectar un anestésico local a través de la pared de la vagina para anestesiar el nervio pudendo, lo que consigue anestesiar toda el área vaginal excepto la parte frontal de la vulva (órganos genitales externos). Es muy útil en los partos sin complicaciones en los que la madre desea empujar.

En caso de que la madre no quiera empujar y solicite que alivien aún más su dolor, puede utilizarse anestesia regional. En la mayoría de los casos, se inyecta un anestésico local en el espacio que rodea la médula espinal (espacio epidural) en la parte inferior de la espalda; este procedimiento recibe el nombre de inyección lumbar epidural. Alternativamente, se administran analgésicos opioides como fentanilo o sufentanilo mediante perfusión continua en el espacio epidural. Estos procedimientos son muy utilizados pero pueden aumentar la probabilidad de necesitar una cesárea, porque la anestesia puede impedir que la mujer sea capaz de empujar de forma adecuada. La anestesia espinal, mediante la que se inyecta un anestésico en el canal central de la médula espinal, es válida tanto para una cesárea como para un parto vaginal, pero es poco utilizada porque puede producir una cafalea ligera, o a veces grave, después del parto. Cuando se utiliza para un parto vaginal, la anestesia espinal se aplica cuando el parto es inminente, ya que este tipo de anestesia evita que la mujer empuje. Como la anestesia local puede provocar un peligroso descenso de la tensión arterial, se deben realizar controles frecuentes de la misma en la mujer.

Episiotomía
Visión frontal	Corte longitudinal

La anestesia general, que provoca una ausencia pasajera de la consciencia, no se utiliza a menos que sea imposible evitarla, debido a que retrasa el funcionamiento del corazón, los pulmones y el cerebro del feto y también de la madre. Se puede emplear para cesáreas de urgencia, porque es el modo más rápido de anestesiar a la madre.

Alumbramiento

El alumbramiento es el paso del feto y la expulsión de la placenta (después del nacimiento) desde el útero al exterior.

Cuando una mujer está a punto de dar a luz en un hospital, es posible que sea trasladada desde la habitación donde se ha iniciado el parto a la de alumbramiento, un cuarto pequeño que sólo se utiliza para este fin, o bien puede permanecer en la habitación anterior, aunque manteniendo el catéter intravenoso colocado. Por lo general, es preferible que el padre u otras personas cercanas a la futura madre la acompañen.

En la sala de alumbramiento, se coloca a la madre en una posición semierguida, entre recostada y sentada. Su espalda puede descansar sobre almohadas u otros elementos. La posición semierguida hace buen uso de la gravedad, la presión hacia abajo que ejerce el feto favorece que el canal del parto y el perineo (el área entre la vagina y el ano) se estiren gradualmente y, por tanto, se reduzca el riesgo de desgarro. Esta posición también alivia la tensión sobre la espalda y la pelvis. Algunas mujeres prefieren dar a luz recostadas; no obstante, el parto en esta posición puede llevar más tiempo y es posible que requiera asistencia. Por lo general, se han observado menos anomalías en la frecuencia cardíaca de los recién nacidos cuyas madres estaban colocadas en posición semierguida que en los de aquellas que se encontraban totalmente recostadas.

A medida que avanza el alumbramiento, se examina la vagina para determinar la posición de la cabeza del feto. Se le pide a la madre que haga fuerza hacia abajo y empuje con cada contracción para ayudar a desplazar la cabeza del feto por la pelvis y así dilatar la apertura de la vagina para que aparezca una porción cada vez mayor de la cabeza. Cuando se ven entre 4 o 5 centímetros de cabeza, el médico o la comadrona coloca una mano sobre la cabeza del feto durante una contracción para controlar y, si fuese necesario, frenar un poco su progresión. Se hace pasar lentamente la cabeza y el mentón por la apertura vaginal para evitar que los tejidos de la madre se desgarren. Estas maniobras facilitan el alumbramiento.

Los fórceps (elemento metálico, similar a unos alicates, con puntas redondeadas que se colocan alrededor de la cabeza del bebé) permiten sacarlo con menos riesgo de lesiones para él o para la madre. Rara vez se recurre a los fórceps en circunstancias normales; sólo cuando la madre es incapaz de empujar porque ha recibido una inyección epidural, cuando le cuesta hacerlo debido a que el parto no se está desarrollando bien o cuando existe sufrimiento fetal.

Si la dilatación de la abertura vaginal no permite que el niño emerja y hay posibilidad de desgarro, se realiza una episiotomía (una incisión en el perineo y en la pared vaginal). Este procedimiento tiene la finalidad de facilitar el parto y evitar un desgarro, que es una rotura irregular más difícil de reparar que el breve corte en línea recta de la incisión. Se utiliza un anestésico local para insensibilizar la zona. A pesar de que el esfínter que mantiene el ano cerrado (esfínter rectal) puede resultar lesionado cuando se realiza la episiotomía o se desgarra durante el alumbramiento, generalmente se cura sin problemas y se repara de inmediato.

Una vez que aparece la cabeza del bebé, el cuerpo rota de lado para que los hombros puedan salir con facilidad, uno tras otro. El resto suele salir con rapidez. En seguida se aspiran el moco y el líquido de la nariz, boca y garganta del recién nacido. Se colocan pinzas en dos puntos del cordón umbilical y se corta por el medio para evitar que ninguno de los dos extremos sangre. Luego se envuelve al recién nacido en una sábana ligera y se coloca sobre el abdomen de la madre o en una cuna calentita.

Una vez que ha nacido el bebé, el médico o la comadrona palpan suavemente con la mano el abdomen de la madre para asegurarse de que el útero sigue teniendo contracciones. Durante la primera o segunda contracción después del nacimiento, la placenta suele desprenderse del útero y casi de inmediato aparece una emisión de sangre. Por lo general, la madre puede empujar por sí sola hasta lograr el desprendimiento de la placenta. Si no es capaz de hacerlo y la hemorragia es excesiva, se ejerce una firme presión sobre el abdomen materno, haciendo que la placenta se desprenda del útero y salga. Si la placenta está incompleta, se extraen las partes restantes de forma manual.

En cuanto la placenta ha salido, se administra oxitocina a la madre y se aplican masajes periódicos sobre el abdomen para favorecer la contracción del útero. Esta contracción (reducción) es fundamental para evitar una posterior hemorragia procedente de la zona uterina de la que se desprendió la placenta.

A continuación, se cose la incisión de la episiotomía y cualquier desgarro en el cuello uterino o la vagina. Seguidamente, se traslada a la madre a la sala de recuperación o permanece en la habitación del parto y si el bebé no necesita más atención médica se deja junto a su madre. Por lo general, la madre, el bebé y el padre permanecen juntos en una zona cálida y tranquila, durante 3 a 4 horas, para que se inicie la formación de sus vínculos. Muchas madres desean comenzar a amamantar al bebé poco después de su nacimiento. Más tarde, el bebé puede ser trasladado al pabellón de recién nacidos del hospital. En muchos hospitales se permite que la madre pueda tener al bebé junto a ella. Los hospitales con habitaciones de parto así lo prefieren. Al estar junto a su madre, el bebé recibe la alimentación en cuanto lo pide y la madre aprende a cuidar de él antes de abandonar el hospital. Si la madre necesita reposo, se puede llevar al recién nacido al pabellón de recién nacidos.

Debido a que la mayoría de las complicaciones, sobre todo las hemorragias, tienen lugar en las primeras 4 horas después del alumbramiento (la cuarta etapa del parto), durante este período permanece en observación la madre.