SECCION 22 > PROBLEMAS DE SALUD DE LA MUJER
 
CAPITULO 249

Complicaciones del parto y el alumbramiento

Por su propia naturaleza, el parto y el alumbramiento provocan nerviosismo y ansiedad, aun cuando no surjan problemas. Una mujer embarazada puede reducir su ansiedad y mejorar las probabilidades de tener un final del embarazo adecuado estableciendo una buena relación con su médico o comadrona.

Los principales problemas del parto tienen que ver con el tiempo y el orden que requiere cada fase. Puede que el parto no comience cuando las membranas que contienen al feto se rompen (rotura prematura de las membranas), o bien puede empezar antes de las 37 semanas de embarazo (parto pretérmino) o más de 2 semanas después de la fecha estimada de parto (embarazo postérmino). Así mismo, pueden ser problemas añadidos los trastornos médicos de la madre o el feto, un desarrollo del parto lento o una posición anormal del feto. Otros signos de peligro incluyen una excesiva hemorragia vaginal y una frecuencia cardíaca anormal del feto. Los problemas graves son relativamente raros y, a menudo, pueden preverse, pero algunos pueden aparecer de forma inesperada y repentina. Preferentemente, deben detectarse con antelación para poder indicar el tratamiento más apropiado y así asegurar un buen final.

Rotura prematura de las membranas

Se denomina rotura prematura de membranas a la rotura de las membranas llenas de líquido que contienen al feto que se produce una hora o más antes del inicio del parto.

La rotura de las membranas, prematura o no, comúnmente se denomina "romper aguas". El líquido que se encuentra dentro de las membranas (líquido amniótico) sale por la vagina.

En el pasado, si las membranas se rompían de forma prematura, se hacía todo lo posible para provocar el parto a fin de evitar las infecciones, que podían afectar a la madre o al feto. Sin embargo, esto ya no es necesario porque el riesgo de infección se reduce disminuyendo la cantidad de exploraciones ginecológicas después de romper aguas. En una única revisión con un espéculo (un instrumento que separa las paredes de la vagina), se puede comprobar la rotura de las membranas, estimar la dilatación del cuello uterino y recoger líquido amniótico de la vagina. Si el análisis del líquido amniótico indica que los pulmones del feto están lo bastante desarrollados, se provoca el parto. Si los pulmones del feto no están desarrollados, se intenta retrasar el parto hasta que lo estén.

Se recomienda reposo en cama y se administran líquidos por vía intravenosa para retrasar el alumbramiento en el 50 por ciento de las mujeres, pero algunas también necesitan tomar algún fármaco que inhiba las contracciones uterinas, como el sulfato de magnesio administrado por vía intravenosa, terbutalina aplicada con una inyección subcutánea o por vía oral o, en raras ocasiones, ritodrina por vía intravenosa. La mujer es hospitalizada y permanece en cama, pero puede levantarse para ir al cuarto de baño. Se controla su temperatura y pulso al menos dos veces al día, ya que un aumento en la temperatura o en la frecuencia cardíaca puede ser un primer signo de infección. Si aparece una infección, se provoca el parto para que nazca el bebé. Si el líquido amniótico deja de salir y las contracciones se detienen, se da el alta a la paciente, pero debe permanecer en cama y debe ser visitada al menos una vez a la semana.

Parto pretérmino

El parto antes de término es el que comienza antes de la semana 37 de embarazo.

Como los bebés nacidos prematuramente pueden tener problemas de salud, los médicos intentan detener el parto anticipado. El parto pretérmino es difícil de detener si se produce hemorragia vaginal o las membranas que contienen al feto se rompen. Si no se produce la hemorragia vaginal y las membranas no dejan escapar líquido amniótico, el reposo en cama con líquidos administrados por vía intravenosa es útil en un 50 por ciento de los casos. Sin embargo, si el cuello uterino se dilata más de 5 centímetros, el de parto habitualmente sigue su curso hasta que nace el bebé.

El sulfato de magnesio aplicado por vía intravenosa detiene el parto en hasta el 80 por ciento de las mujeres, pero puede producir efectos secundarios, como aceleración de la frecuencia cardíaca en la mujer, en el feto o en ambos. La terbutalina administrada mediante una inyección subcutánea también puede utilizarse para detener el parto. Mientras se detiene el parto anticipado, la mujer puede recibir un corticosteroide como la betametasona para dilatar los pulmones del feto y reducir el riesgo de que presente problemas respiratorios (síndrome de distrés respiratorio neonatal) después de nacer.

Embarazo postérmino y posmadurez

Un embarazo después de término es el que continúa más allá de las 42 semanas. La posmadurez es un síndrome en el que la placenta comienza a dejar de funcionar normalmente en un embarazo postérmino y pone en peligro al feto.

En ocasiones, es difícil determinar cuándo han pasado las 42 semanas, porque no siempre es posible establecer la fecha precisa de la concepción debido a que los ciclos menstruales son irregulares o a que la paciente no está segura del tiempo que transcurre entre ellos. Por ejemplo, si los ciclos menstruales de la mujer son de 35 días o más, el parto puede parecer retrasado aunque en realidad no sea así. Al comienzo del embarazo, una ecografía, que es segura e indolora, facilita la determinación de la duración del embarazo. Posteriormente, pero antes de las 32 semanas (preferentemente entre la 18 y la 22), es útil realizar una serie de ecografías destinadas a medir el diámetro de la cabeza del feto, lo cual puede ayudar a confirmar la duración del embarazo. Después de las 32 semanas, la determinación de la duración del embarazo mediante ecografías puede arrojar un error de 3 semanas en uno u otro sentido.

Si el embarazo continúa más allá de la semana 42 desde el primer día del último ciclo menstrual, se estudia a la madre y al feto en busca de signos de posmadurez: como una reducción del tamaño del útero y de la movilidad fetal. Las pruebas se inician a las 41 semanas para evaluar el movimiento del feto y su frecuencia cardíaca, así como la cantidad de líquido amniótico, que son parámetros que decrecen notablemente en los embarazos posmaduros. Se compara el tamaño de la cabeza del feto con el de su abdomen. Para confirmar un diagnóstico de posmadurez, se puede realizar una amniocentesis (extracción y análisis del líquido amniótico). Una indicación de posmadurez es el hallazgo de una coloración verdosa del líquido amniótico, causada por la materia fecal del feto (meconio); ello indica sufrimiento fetal.

Mientras la evaluación no detecte signos de posmadurez, puede dejarse que el embarazo postérmino sigua adelante. Sin embargo, si la evaluación da resultados positivos, se provoca el parto. En el caso de que el cuello uterino no sea lo bastante flexible como para que el feto lo atraviese, se realiza una cesárea (alumbramiento quirúrgico realizado mediante una incisión en el abdomen y el útero de la madre).

Parto demasiado lento

Cada hora, el cuello uterino debería dilatarse al menos un centímetro y la cabeza del feto debería descender por la pelvis al menos en esa misma proporción. Si esto no sucede, puede que el feto sea demasiado grande para avanzar por el canal del parto y, en consecuencia, es necesario realizar una cesárea o usar fórceps. Si el canal del parto es lo bastante grande para el feto, pero el parto no avanza con la velocidad que debería, se administra a la madre oxitocina intravenosa para estimular la aparición de contracciones uterinas más intensas. Si la oxitocina no da resultado, se realiza una cesárea.

Frecuencia cardíaca anormal

Durante el parto, se controla la frecuencia cardíaca fetal cada 15 minutos con un fonendoscopio fetal (fetoscopio) o continuamente mediante una monitorización cardíaca fetal electrónica. El registro continuo de la frecuencia cardíaca es la manera más sencilla de determinar si existe sufrimiento fetal. Si se detecta una anomalía significativa, las medidas correctivas suelen ser efectivas (como dar más oxígeno a la madre, incrementar la cantidad de líquidos por vía intravenosa y hacer que la madre se tumbe sobre su lado izquierdo). Si no es así, el bebé se saca con fórceps o mediante una cesárea.

Problemas respiratorios

En raras ocasiones, el recién nacido no comienza a respirar, a pesar de que antes del parto no se hayan detectado problemas. Por este motivo, el personal médico que asiste el parto debe tener experiencia en la reanimación respiratoria de recién nacidos.

Posición anormal del feto

Una posición anormal es aquella en la que el feto ocupa más espacio mientras se desplaza por el canal del parto que cuando se encuentra en posición normal, es decir, mirando hacia atrás con la cabeza hacia la salida.

Posición y presentación del feto La posición del feto normal es cabeza abajo y mirando hacia atrás (hacia la espalda de la madre) con el cuello flexionado; la presentación es cefálica. Una posición menos común es mirando hacia abajo, y las presentaciones anormales incluyen las de cara, frente, nalgas y hombro.

En una descripción de un feto dentro del útero, la posición hace referencia a la dirección a la que apunta el feto, y la presentación detalla la parte del cuerpo que sale primero por el canal del parto. La combinación más segura y frecuente es la del feto que mira hacia atrás (en dirección a la espalda de la madre), con la cara vuelta hacia la derecha o la izquierda, y la cabeza primero (presentación cefálica), con el cuello doblado hacia adelante, el mentón hundido y los brazos cruzados sobre el pecho. Si el feto se encuentra en una posición o presentación diferente, el parto puede ser más difícil y quizá no sea posible el alumbramiento por la vagina.

El feto puede mirar hacia adelante, en general con el cuello estirado (en extensión). En esta posición, la cabeza necesita más espacio para atravesar el canal del parto, por lo que el parto puede prolongarse y el alumbramiento se vuelve difícil. Tras evaluar el problema, el médico decide si usar fórceps o realizar una cesárea. En la presentación de cara, el cuello se arquea hacia atrás y, en consecuencia, lo que primero aparece es el mentón; si éste está colocado hacia atrás porque el cuello está en flexión y sigue en esa posición, el parto vaginal no puede llevarse a cabo. En la presentación de frente, el cuello está moderadamente arqueado y lo que primero se presenta es la frente. Por lo general, los fetos no mantienen todo el tiempo esta posición, pero si lo hacen, tampoco podrán nacer por vía vaginal.

La presentación de nalgas es una anomalía en la que las nalgas del feto se presentan primero en lugar de hacerlo la cabeza. Las lesiones del feto, incluyendo la muerte, ya sea antes, durante o después del parto, se producen cuatro veces con más frecuencia con las presentaciones de nalgas que con las cefálicas (sobre todo porque las presentaciones de nalgas son mucho más frecuentes en un parto pretérmino o cuando el feto tiene anomalías congénitas). Las complicaciones sólo se pueden evitar si el problema se detecta antes del nacimiento. En ciertos casos, se puede girar al feto hasta llevarlo a una posición cefálica presionando el abdomen de la madre antes de que comience el parto, por lo general a las 37 o 38 semanas de embarazo.

Como las nalgas son más estrechas que la cabeza, el conducto que dejan las nalgas en el canal del parto no es lo bastante grande como para que la cabeza pase. Además, ésta no puede moldearse para que quepa y encaje en el canal de nacimiento. Por consiguiente, el organismo del niño puede estar fuera mientras la cabeza queda atrapada dentro de la madre. Como resultado, la médula espinal u otros nervios pueden sufrir estiramientos y derivar en lesiones nerviosas. Cuando por primera vez se ve el ombligo del bebé fuera de la madre, el cordón umbilical está comprimido entre la cabeza y el canal del parto, por lo que el niño recibe muy poco oxígeno en esos momentos. Las lesiones cerebrales causadas por falta de oxígeno son más frecuentes en los fetos que se presentan de nalgas que en los que lo hacen de cabeza. En un primer parto, estos problemas empeoran porque los tejidos de la madre no se han estirado por partos previos. Como el niño podría morir, muchos médicos recomiendan practicar una cesárea tanto para la mayoría de los casos de presentación de nalgas en los primeros embarazos, como para todas las presentaciones de nalgas de los partos pretérmino.

En ocasiones, un feto cruzado horizontalmente en el canal de nacimiento se presenta de hombros. En estos casos, por lo general, se practica una cesárea, a menos que el feto sea el segundo de un par de gemelos (en cuyo caso se modifica la posición del feto para que nazca por vía vaginal).

Gemelos

En 1 de cada 70 a 80 partos nacen gemelos. El mejor método para identificarlos es la ecografía, aunque también puede realizarse una monitorización fetal electrónica que revele dos latidos cardíacos diferentes. Los gemelos producen una mayor dilatación de la cavidad del útero y la sobredistensión uterina tiende a producir un adelantamiento de las contracciones antes del final del embarazo. Como resultado, los gemelos suelen nacer prematuramente y son pequeños. Debido a que pueden tener varias posiciones y presentaciones, el parto puede complicarse. La contracción del útero después del nacimiento del primer gemelo tiende a desprender la placenta al segundo. Como resultado, el segundo gemelo suele tener más problemas durante el parto y corre un mayor riesgo de sufrir lesiones o de morir.

En algunos casos, el útero sobredistendido no se contrae bien después del parto y causa hemorragia en la madre. Cuando hay gemelos el médico debe decidir con antelación el parto vaginal o mediante una cesárea; incluso puede optar por un parto vaginal para el primer gemelo y realizar una cesárea para el segundo.

Distocia de hombro

La distocia de hombro es una complicación poco frecuente, que ocurre en alrededor de 1 de cada 1 000 presentaciones cefálicas, en la que el hombro del feto está empotrado contra el hueso púbico y queda atascado en el canal del parto.

Cuando la cabeza asoma al exterior, parece que algo tire de ella un poco hacia atrás en el orificio vaginal. El tórax resulta comprimido por el canal del parto y la boca queda cerrada debido a la presión ejercida contra el orificio vaginal, por lo que resulta difícil para el médico colocar un tubo de respiración. Como resultado, el feto no puede respirar y se produce un déficit de oxígeno durante 4 a 5 minutos. Esta complicación es más frecuente cuando se trata de fetos grandes, en particular cuando se necesita usar fórceps antes de que la cabeza haya descendido por completo por el canal del parto. Sin embargo, la distocia de hombros no se produce en todos los casos de fetos grandes.

Rápidamente, el médico prueba varias técnicas para desatascar el hombro y lograr que el bebé nazca por vía vaginal. Si éstas fracasan, el bebé rara vez puede ser empujado hacia atrás para que vuelva a la vagina y pueda nacer por cesárea.

Prolapso del cordón umbilical

Un cordón umbilical prolapsado es una rara complicación, que tiene lugar en alrededor 1 de cada 1 000 partos, en la que el cordón umbilical precede al bebé en su paso por el canal del parto.

Cuando el bebé sale por el estrecho canal del parto, se produce una compresión del cordón prolapsado y el bebé deja de recibir sangre. Esta complicación puede ser evidente o pasar desapercibida (oculta).

El prolapso es evidente cuando las membranas se han roto y el cordón umbilical sale hacia la vagina antes de que el bebé emerja. Suele tener lugar cuando la presentación es de nalgas, pero también se produce cuando el bebé emerge de cabeza, en particular si hay una rotura prematura de las membranas o el feto no ha descendido hasta la pelvis. Si el feto no ha descendido, el flujo de líquido producido por la rotura de las membranas desplaza primero al cordón y después al feto. Éste es uno de los motivos por los que el médico no rompe las membranas a menos que la cabeza haya descendido hasta la pelvis. Si se produce un prolapso del cordón, es necesario que el alumbramiento sea inmediato (en general mediante cesárea) para evitar que el feto resulte lesionado a causa de la falta de sangre. Hasta que se inicie la intervención quirúrgica, la enfermera o el médico sostienen al recién nacido apartado del cordón para que no se interrumpa el flujo de la sangre por el cordón prolapsado.

Cordón umbilical alrededor del cuello del feto

En el prolapso oculto, las membranas están intactas y el cordón se encuentra frente al feto o atrapado contra su hombro. Por lo general, el prolapso oculto se identifica gracias a un patrón anormal en la frecuencia cardíaca fetal. El problema se soluciona cambiando la posición de la madre o levantando la cabeza del feto para aliviar la presión sobre el cordón. En ocasiones, se debe practicar una cesárea.

Embolia de líquido amniótico

La embolia de líquido amniótico es la obstrucción de una arteria pulmonar de la madre por el líquido amniótico (el líquido que rodea al feto en el útero).

En alguna rara ocasión un émbolo (una masa de material extraño en el torrente sanguíneo) formado por líquido amniótico entra en la circulación sanguínea materna, por lo general, en el curso de un parto especialmente complicado con rotura de membranas. El émbolo va hacia los pulmones de la madre y obstruye una arteria; este bloqueo recibe el nombre de embolia pulmonar. Ello puede provocar aceleración de la frecuencia cardíaca, irregularidad en el ritmo cardíaco, colapso, shock, o incluso parada cardíaca y muerte. Si la madre sobrevive, la formación de coágulos sanguíneos dispersos en el torrente sanguíneo (coagulación intravascular diseminada) es una complicación habitual, que requiere una asistencia urgente.

Hemorragia uterina

La hemorragia uterina es la mayor preocupación una vez que el bebé ha nacido. Por lo general, la madre pierde alrededor de medio litro de sangre durante el parto porque los vasos sanguíneos se desgarran cuando la placenta se separa del útero. Las contracciones del útero permiten que estos vasos se cierren y curen. En consecuencia, la pérdida de sangre puede ser mayor si el útero no se contrae o si una parte de la placenta sigue dentro del útero después del parto, evitando que éste se contraiga por completo. Un desgarro en la vagina o del cuello uterino también puede causar una hemorragia grave.

Procedimientos

Si surgen complicaciones durante el parto y el alumbramiento, se recurre a procedimientos como la inducción del parto, el parto con fórceps, o con extracción mediante vacío o una cesárea.

Inducción del parto

La inducción del parto consiste en iniciarlo de forma artificial. La aceleración del trabajo del parto requiere las mismas técnicas y fármacos que la inducción, pero la diferencia con ésta es que aquél se realiza una vez que el parto se ha iniciado espontáneamente.

Por lo general, sólo se recurre a la inducción cuando la madre tiene algún problema obstétrico o cuando ella o el feto presentan algún problema médico. Si el embarazo sigue su curso con normalidad, el parto rara vez es inducido, excepto en los casos en que la mujer tiene dificultades para llegar al hospital a tiempo para el parto. A menudo, estas mujeres ingresan en el hospital poco antes de la fecha estimada de nacimiento. Establecer esta fecha con precisión es importante; por lo que el médico puede recetar pruebas como la amniocentesis, para determinar exactamente la madurez del feto antes de provocar el parto.

Generalmente, el parto es inducido mediante la administración de oxitocina, una hormona que aumenta la intensidad de las contracciones del útero. Se administra por vía intravenosa con una bomba de perfusión, para que la cantidad de fármaco pueda ser controlada con precisión. Durante la inducción y el parto, se registra electrónicamente la frecuencia cardíaca fetal; primero, de forma externa, colocando el monitor sobre el abdomen de la mujer y después, en cuanto las membranas pueden romperse sin correr riesgos, se introduce el aparato registrador en la vagina y se pega al cuero cabelludo del feto. Si la inducción no da resultado, se practica una cesárea.

La estimulación del parto con oxitocina está indicada cuando la paciente tiene contracciones que no consiguen hacer avanzar al feto por el canal del parto. Sin embargo, si una mujer se encuentra en la fase inicial del parto (cuando el cuello uterino está apenas dilatado y las contracciones son irregulares), el descanso, caminar y el apoyo psicológico constituyen el mejor tratamiento para estimular el parto.

En ocasiones, la mujer tiene contracciones demasiado intensas, demasiado próximas entre unas y otras o también intensas y muy próximas. Este trastorno, llamado parto disfuncional hipertónico, es difícil de controlar. Si estas contracciones son provocadas por la administración de oxitocina, ésta se suspende de inmediato. La mujer puede ser colocada en otra posición y recibir analgésicos. Así mismo, pueden administrarse fármacos como terbutalina o ritodrina, que ayudan a interrumpir o a desacelerar las contracciones.

Extracción con fórceps y con vacío

El fórceps es un instrumento quirúrgico metálico, similar a unos alicates, con puntas redondeadas que se colocan alrededor de la cabeza del feto. Un extractor por vacío es una pequeña copa hecha de un material similar a la goma (silástico), que se conecta a un generador de vacío, se introduce en la vagina y se coloca sobre la cabeza del feto.

Fórceps y extractor por vacío Los fórceps o el extractor por vacío se utilizan para asistir el parto. El fórceps se coloca alrededor de la cabeza del bebé. El extractor por vacío cuenta con un pequeño cuenco hecho de un material similar a la goma que se adhiere a la cabeza cuando se inicia la aspiración. Con cualquiera de estos elementos, el niño sale suavemente del cuerpo de su madre mientras ella empuja.

En ciertos casos los fórceps se utilizan para facilitar el parto o guiar la cabeza del feto. Se necesitan fórceps si existe sufrimiento fetal, cuando el parto es prolongado o la posición del feto es anormal. Ocasionalmente, el parto se prolonga cuando la anestesia impide que la madre empuje de forma adecuada. En todos estos casos, un médico opta entre usar fórceps y realizar una cesárea. Si se intenta realizar el parto con fórceps pero resulta demasiado difícil (el médico no puede tirar más fuerte sin dañar el feto), se recurre a la cesárea.

Una alternativa al fórceps es un extractor por vacío, un dispositivo que aplica una succión sobre la cabeza del feto y permite una extracción suave del bebé.

Los fórceps pueden dañar la cara del recién nacido o desgarrar la vagina de la madre, mientras que un extractor por vacío puede producir un desgarro del cuero cabelludo del recién nacido. De todos modos, estas lesiones son poco frecuentes.

Cesárea

La cesárea es el parto quirúrgico mediante una incisión realizada en el abdomen y el útero de la madre.

Se recurre a este procedimiento cuando los médicos consideran que es más seguro que el parto vaginal para la madre, el bebé o ambos. En algunos países hasta un 22 por ciento de los partos son por cesárea. El personal sanitario que participa en esta intervención son un obstetra, un anestesista, enfermeras y un especialista en trastornos del recién nacido (neonatólogo) o un profesional experimentado en la reanimación neonatal. La práctica de la cesárea es segura debido a los avances médicos en diversos campos como la anestesia, los fármacos intravenosos, los antibióticos y las transfusiones de sangre. De forma precoz tras la cirugía se debe hacer andar a la madre para reducir el riesgo de embolia pulmonar en la que los coágulos de sangre formados en las piernas o en la pelvis llegan a los pulmones y obstruyen las arterias de la zona. El parto por cesárea causa más dolor después de la operación que un parto vaginal y además requiere una estancia más prolongada en el hospital.

La incisión se realiza en la parte superior del útero (incisión clásica) o en la inferior (incisión en el segmento inferior). Por lo general, sólo se realiza una incisión clásica cuando la placenta tiene una posición anormal (una complicación llamada placenta previa) o cuando el feto queda atravesado horizontalmente en el canal del parto. La pérdida de sangre es mayor que cuando la incisión se efectúa sobre el segmento inferior porque la parte superior del útero tiene más vasos sanguíneos. Además, la cicatriz es más débil, por lo que tiene un poco más de probabilidades de abrirse en embarazos subsiguientes. La incisión en el segmento inferior puede ser horizontal o vertical; en la mayoría de los casos se utiliza la horizontal. Habitualmente, la incisión vertical se efectúa cuando el feto se encuentra en una posición anormal.

Por lo general, las mujeres a las que se les ha realizado una incisión en el segmento inferior tienen la posibilidad de elegir entre tener un parto vaginal u otra cesárea; el parto vaginal es posible en alrededor de tres cuartas partes de estas mujeres. Sin embargo, el parto vaginal debería ser realizado sólo en instituciones preparadas para realizar cesáreas, porque existe una pequeña posibilidad de que la incisión previa se abra durante el parto.