SECCION 23 > PROBLEMAS DE SALUD EN LA INFANCIA
 
CAPITULO 273

Trastornos de la salud mental

Un gran número de trastornos mentales pueden presentarse en la niñez. Entre ellos se encuentran el autismo, los trastornos disgregativos, la esquizofrenia infantil, la depresión, las manías y la enfermedad maniacodepresiva. También la conducta suicida y sus trastornos, la ansiedad por la separación y los trastornos somáticos. Además, el trastorno de identidad se revela inicialmente durante esta etapa, y los trastornos de abuso de sustancias tóxicas son ahora más frecuentes entre niños y adolescentes. Otros trastornos mentales importantes en los niños son la falta de atención, el trastorno compulsivo obsesivo, y el síndrome de Tourette. Muchas familias se benefician con la terapia familiar y los grupos de apoyo, puesto que los desequilibrios mentales en niños y adolescentes tienden a ser crónicos.

Autismo

El autismo es un trastorno en el cual los niños pequeños son incapaces de entablar relaciones sociales normales, se comportan de manera compulsiva y ritual, y a menudo no desarrollan una inteligencia normal.

Los indicios del autismo habitualmente aparecen en el primer año de vida, pero siempre antes de los 3 años. El trastorno es de dos a cuatro veces más frecuente en el sexo masculino que en el femenino. El autismo es una entidad distinta al retraso mental normal o a la lesión cerebral, aunque algunos niños autistas también padecen estos trastornos.

Causas

La causa es desconocida. Sin embargo, el autismo no es causado por la mala paternidad. Los estudios sobre gemelos indican que el trastorno puede ser en parte genético, porque tiende a manifestarse en ambos si ocurre en uno. Aunque en la mayoría de los casos no tiene causa obvia, algunos pueden relacionarse con una infección vírica (por ejemplo, rubéola congénita o enfermedad de inclusión citomegálica), fenilcetonuria (carencia hereditaria de enzimas), o el síndrome de X frágil (trastorno cromosómico).

Síntomas y diagnóstico

Un niño autista prefiere estar solo, no relacionarse íntimamente, no abrazar, evita el contacto visual, se resiste al cambio, se ata excesivamente a los objetos familiares y continuamente repite o ritualiza ciertos actos. Generalmente comienzan a hablar más tarde que otros niños, utilizando el lenguaje de manera peculiar; otros son incapaces de hacerlo o simplemente se niegan. Cuando se le habla, el niño a menudo tiene dificultades de comprensión. Puede repetir palabras (ecolalia) e invierte el uso normal de los pronombres, particularmente usando tú y a ti en lugar de yo o a mí al referirse a sí mismo.

La observación de los síntomas en un pequeño niño autista permite al médico realizar el diagnóstico, aunque ninguna prueba es específica. Es posible la realización de ciertos estudios para detectar otras causas de trastorno cerebral.

Los niños autistas, en la mayoría de los casos, realizan actos intelectuales irregulares y, como consecuencia, la evaluación de su inteligencia resulta difícil y hay que repetir las pruebas varias veces. Los niños autistas habitualmente rinden más en actos específicos (pruebas de motricidad y habilidades de localización espacial) que en actos verbales en las pruebas del coeficiente de inteligencia (CI). Se estima que el 70 por ciento de los niños con autismo presenta además cierto grado de retraso mental (un CI menor de 70).

Aproximadamente entre un 20 y un 40 por ciento de los niños autistas, particularmente los que tienen un CI inferior a 50, padecen ataques antes de la adolescencia. Algunos niños autistas tienen ventrículos agrandados (áreas deprimidas) en el cerebro, que pueden observarse en una tomografía computadorizada (TC). En los adultos con autismo, la imagen de resonancia magnética (RM) puede revelar otras anomalías cerebrales.

Una variedad del autismo, denominada trastorno generalizado del desarrollo infantil o autismo atípico, puede iniciarse más tarde, hasta los 12 años de edad. Como ocurre en el autismo que comienza en la infancia, el niño con trastorno generalizado del desarrollo infantil no desarrolla relaciones sociales normales y a menudo tiene amaneramientos raros y modelos de habla poco comunes. Estos niños también pueden padecer el síndrome de Tourette, trastorno compulsivo obsesivo, o hiperactividad. Debido a esto, el médico puede encontrar cierta dificultad para diferenciar los síntomas de uno y otro.

Pronóstico y tratamiento

Los síntomas del autismo habitualmente persisten durante toda la vida. Muchos especialistas creen que el pronóstico es determinado fundamentalmente por la cantidad de lenguaje frecuente que el niño ha adquirido hasta los 7 años de edad. Los autistas con inteligencia inferior a la normal (por ejemplo, los que alcanzan un valor inferior de 50 en las pruebas de CI) probablemente requieran un cuidado institucional a tiempo completo cuando alcancen la edad adulta.

Los niños autistas con niveles de CI casi normales o altos, a menudo se benefician con psicoterapia y educación especial. La terapia del lenguaje se inicia tempranamente, así como la fisioterapia y la terapia ocupacional. El lenguaje por signos es utilizado en varias ocasiones para comunicarse con niños mudos, aunque se desconocen las ventajas. La terapia de la conducta puede ayudar a los niños autistas a manejarse en la casa y en la escuela. Esta terapia es útil cuando un niño autista agota la paciencia de los padres, incluso los más adorables, y de los maestros más entregados.

Los medicamentos en ocasiones son útiles, pero no pueden cambiar el trastorno subyacente. El haloperidol se utiliza principalmente para controlar la conducta agresiva y el comportamiento autodestructivo. La fenfluramina, la buspirona, la risperidona y los inhibidores selectivos resorbentes de serotonina (fluoxetina, paroxetina y sertralina) son utilizados para el tratamiento de los síntomas y conductas de los niños autistas.

Trastorno disgregativo infantil

El trastorno disgregativo infantil se caracteriza por el hecho de que un niño aparentemente normal empiece a actuar como uno más pequeño (retroceso) después de los 3 años de edad.

En la mayoría de los pequeños, el desarrollo mental y psicológico se produce de forma irregular. Ocasionalmente, un niño normal parece retroceder en su proceso madurativo, por ejemplo, el que sabe “pedir pis” que se vuelve a orinar encima. El trastorno disgregativo infantil, sin embargo alguna vez es un cuadro grave y puede ser la causa de que un niño que ya ha alcanzado los 3 años, cese su desarrollo normal (muestra signos de detenimiento del proceso madurativo) o presente retroceso del mismo. Habitualmente no se detecta una causa, aunque a veces el niño tiene un trastorno degenerativo del cerebro.

Síntomas y diagnóstico

El niño con un trastorno disgregativo típico presenta un desarrollo normal hasta los 3 o 4 años de edad, es decir, que aprende a hablar, a ir al baño y revela un comportamiento social apropiado. Después de un período de malestar no específico y de cambios en el estado de ánimo, en el que el niño se vuelve irritable y enfermizo, éste inicia una regresión obvia. Puede olvidar el lenguaje previamente adquirido, las habilidades motrices o sociales, y puede que no sea capaz de controlar la vejiga o los intestinos. Gradualmente va deteriorándose hacia un grave retraso de sus habilidades. El médico llega al diagnóstico a partir de los síntomas e intenta hallar algún trastorno subyacente.

Pronóstico y tratamiento

El pronóstico es malo y los niños con retrasos graves requerirán un cuidado de por vida. Sin embargo, la perspectiva de vida puede ser normal si no presenta un problema subyacente. El trastorno disgregativo infantil no tiene cura.

Esquizofrenia infantil

La esquizofrenia infantil es un trastorno que engloba un comportamiento y pensamiento anormales; se inicia entre los 7 años y el principio de la adolescencia.

La causa de la esquizofrenia infantil no se conoce. Continúan las especulaciones acerca de cuáles son las anomalías químicas cerebrales comprometidas y el papel que tiene el factor hereditario. Tampoco se sabe por qué algunos niños desarrollan esquizofrenia en la infancia, cuando la mayoría no presenta síntomas hasta muy avanzada la adolescencia. Lo que sí se sabe es que la esquizofrenia no es causada por una deficiente atención por parte de los padres.

Síntomas y diagnóstico

La esquizofrenia infantil habitualmente aparece después de los 7 años. El niño se vuelve introvertido, pierde interés en las actividades usuales y desarrolla un pensamiento y una percepción distorsionadas. Esta esquizofrenia es similar a la que comienza en la adolescencia tardía o al principio de la edad adulta. Un niño con esquizofrenia, como ocurre con los adultos, es propenso a padecer alucinaciones, engaños y paranoia, teme que otros estén planeando dañarlo o controlando sus pensamientos. Los niños con esquizofrenia también son propensos a contener las emociones (ni la voz ni la expresión facial cambian en respuesta a las situaciones emocionales). Las cosas que normalmente los harían reír o llorar puede que no les causen ninguna reacción.

El médico basa el diagnóstico en los síntomas. No existen pruebas diagnósticas específicas, pero el médico trata de averiguar si existe algún tipo de drogadicción, exposición a substancias tóxicas o alguna lesión cerebral.

Tratamiento

No existe un tratamiento curativo, aunque algunos síntomas pueden controlarse con medicamentos y psicoterapia. Los fármacos antipsicóticos pueden facilitar la corrección de algunas anomalías químicas en el cerebro. El tiotixeno y el haloperidol son bastante utilizados, aunque algunos medicamentos más nuevos, como la risperidona, pueden lograr mejorías más evidentes. Sin embargo, los niños son particularmente propensos a padecer los efectos secundarios de estos medicamentos antipsicóticos, como temblores, lentitud de movimientos y espasmos musculares, por lo que estos fármacos deben utilizarse con gran precaución.

Un niño con esquizofrenia puede necesitar hospitalización temporal cuando los síntomas empeoran, para que las dosis de los medicamentos puedan ser reguladas y pueda evitar dañarse a sí mismo o a los demás. Algunos niños deben permanecer en instituciones.

Depresión

La depresión es un sentimiento de intensa tristeza, puede aparecer después de una pérdida reciente o de otro episodio afectivo, pero no guarda proporción con el mismo, y se prolonga más tiempo del esperado.

La depresión grave es relativamente poco frecuente en los niños, pero es frecuente en los adolescentes. A pesar de esto, cierto grado de depresión puede llegar a constituir un problema en los niños en edad escolar.

La depresión en los niños y adolescentes puede derivar de episodios o problemas como los siguientes:

- Muerte de un familiar.

- La mudanza de un amigo.

- Dificultad en la adaptación escolar.

- Dificultad para hacer amigos.

- Abuso de medicamentos o de alcohol.

Sin embargo, algunos niños se deprimen sin haber pasado experiencias demasiado tristes. A menudo, los miembros de la familia han padecido depresión y diversos estudios han constatado que ésta tiende a ocurrir en varios miembros de una misma familia.

Síntomas y diagnóstico

Los síntomas de depresión en los niños se relacionan con los sentimientos de tristeza incontrolable y de inutilidad. Al igual que los adultos, los niños depresivos pueden tener pensamientos suicidas. El médico habitualmente puede diagnosticar la depresión a partir de los síntomas. Sin embargo, la depresión a veces se encuentra enmascarada por síntomas aparentemente contradictorios, como la hiperactividad y un comportamiento antisocial agresivo.

Tratamiento

El médico trata de averiguar si las tensiones familiares o sociales pueden haber precipitado la depresión y también indaga si la causa puede ser un trastorno orgánico.

El médico puede recetar antidepresivos, que actúan corrigiendo las irregularidades químicas del cerebro. Sin embargo, se han realizado pocos estudios para probar la efectividad de los antidepresivos en los niños. Los medicamentos que se indican con más frecuencia son los inhibidores selectivos de serotina, como la fluoxetina, la sertralina y la paroxetina. Otro grupo de antidepresivos son tricíclicos como la imipramina, que tienen efectos adversos significativos y, por lo tanto, se deben utilizar con extrema precaución en los niños. Para encontrar la dosis óptima de un fármaco antidepresivo, el médico debe estar atento para detectar cualquier mejoría en la salud mental o vigilar cuidadosamente la aparición de efectos secundarios.

El tratamiento de la depresión en los niños y adolescentes requiere algo más que la terapia con medicamentos. La psicoterapia individual, la terapia de grupo y la terapia familiar pueden ser beneficiosas. A los miembros de la familia y al personal del colegio se les pide que contribuyan a hacer disminuir el estrés del niño y que hagan todo lo posible por aumentarle su autoestima. Durante una crisis, con el fin de evitar un intento de suicidio, puede ser necesaria una hospitalización breve.

Manía y enfermedad maniacodepresiva

La manía es un trastorno del estado de ánimo por el que un niño se encuentra muy exaltado, entusiasmado y activo y piensa y habla muy rápidamente. La forma de manía menos intensa se llama hipomanía. En la enfermedad maniacodepresiva, los periodos de manía o hipomanía se alternan con períodos de depresión.

La manía y la hipomanía son raras en los niños. La enfermedad maniacodepresiva es muy rara antes de la pubertad y no se descubre en la primera infancia. Algunos niños tienen marcados cambios del humor, pero estos cambios habitualmente no significan que se trate de una enfermedad maniacodepresiva.

Los síntomas y el diagnóstico de la enfermedad maniacodepresiva en los niños y adolescentes son similares a los de los adultos. Sin embargo, el tratamiento es complejo y habitualmente involucra una combinación de medicamentos estabilizantes del estado de ánimo, como el litio, la carbamacepina y el ácido valproico. Los niños y los adolescentes con una enfermedad maniacodepresiva deben ser tratados por un psiquiatra infantil.

Conducta suicida

La conducta suicida comprende los gestos de suicidio (acciones suicidas que no tienen intención de ser mortales), los intentos de suicidio (acciones que tienen la intención de ser mortales, pero que no tienen éxito) y el suicidio consumado (acto con el cual una persona se quita la vida).

La conducta suicida es frecuente entre niños mayores, sobre todo entre los adolescentes. La tasa de suicidios en los niños, sobre todo en los varones y especialmente entre los adolescentes (de 15 a 19 años), aumentó en un 50 por ciento entre 1 970 y 1 990. El suicidio constituye la segunda causa de muerte juvenil después de los accidentes. Aproximadamente 14 de cada 100 000 adolescentes llevan a cabo intentos de suicidio. Los varones lo intentan cuatro veces más que las mujeres. Además, muchas muertes atribuidas a accidentes automovilísticos o al uso de armas de fuego en realidad son suicidios.

Causas

El intento de suicidio es un signo claro de enfermedad mental, habitualmente una depresión. La conducta suicida, a menudo, se manifiesta a raíz de una pérdida, como puede ser la de un compañero o compañera sentimental, la de ambientes familiares (colegio, barrio, amigos) después de un cambio geográfico o la pérdida de la autoestima después de una discusión familiar. La angustia que provoca un embarazo no deseado puede llevar a la conducta suicida. Otro factor puede ser una falta absoluta de rumbo, estructura y límites impuestos por los padres o por otras figuras autoritarias. Algunas familias ejercen una presión excesiva para lograr el éxito. Si el niño cree que tiene pocas posibilidades de conseguirlo, puede derivar en un intento de suicidio. Un episodio disciplinario humillante también puede llevar a un intento de suicidio. Un motivo frecuente es el deseo de manipular o castigar a otros con la creencia de que "lo lamentarán cuando haya muerto''.

A veces, el suicidio puede deberse a que el niño imita las acciones de otros. Por ejemplo, un suicidio al que se le dé mucha publicidad, como el de una persona célebre, se sigue a menudo de otros suicidios. Así mismo, pueden producirse brotes de suicidio en poco tiempo entre jóvenes de una escuela secundaria o entre estudiantes en régimen de internado.

Prevención

Los padres, médicos, maestros y amigos pueden encontrarse en una situación que les permite identificar a los niños o a los adolescentes que puedan intentar llegar al suicidio. Por ejemplo, pueden notar cambios recientes en la conducta. Cualquier gesto suicida debe ser tomado en serio. Declaraciones tales como "ojalá nunca hubiera nacido'' o "me gustaría dormirme y no despertarme nunca" pueden ser síntomas de un posible intento de suicidio. Un niño corre un mayor riesgo aún si algún miembro de la familia, un amigo cercano o un conocido se ha suicidado. Así mismo, puede influir también la muerte de un familiar o la existencia de problemas de adicción a drogas o de trastornos de la conducta.

Preguntar directamente a un niño sobre sus pensamientos y planes suicidas reduce el riesgo de que éste intente suicidarse. También resultan útiles los programas de participación comunitaria que apoyan a los jóvenes que padecen estos problemas. Muchas comunidades disponen de servicios telefónicos que ofrecen ayuda las 24 horas del día.

Tratamiento

Cada intento de quitarse la vida representa una urgencia. Una vez que la amenaza ha sido superada, el médico decide la hospitalización del niño. Esta decisión depende del riesgo de permanecer en casa y de la capacidad de la familia para proporcionarle apoyo. La gravedad de un intento de suicidio puede establecerse teniendo en cuenta distintos factores, por ejemplo, si dicho intento no fue espontáneo, sino cuidadosamente planeado, o según el método utilizado (un arma es indicio de un intento más serio que una dosis excesiva de medicamentos), y si, efectivamente, se produjo algún tipo de lesión.

Es más probable conseguir un resultado favorable si la familia da muestras de cariño y preocupación. Una reacción negativa o de falta de apoyo por parte de los padres tiende a empeorar la situación. En algunos casos, la hospitalización supone la mejor protección. Ésta se recomienda sobre todo si el niño está muy deprimido o padece otro trastorno de salud mental, como la esquizofrenia. El psiquiatra y el médico de familia trabajan habitualmente juntos en el cuidado del niño. La recuperación comprende el restablecimiento moral y de la tranquilidad emocional en el seno de la familia.

Trastorno de la conducta

El trastorno de la conducta se caracteriza por un comportamiento reiteradamente destructivo.

Se han identificado varios tipos de trastornos de la conducta. Los niños y adolescentes con trastornos de la conducta agresivos solitarios son egoístas, no tienen buenas relaciones con los demás y carecen de sentimiento de culpa. Los que padecen trastornos de la conducta grupal son fieles a sus semejantes (como una pandilla), a menudo a costa de terceras personas. Algunos niños y adolescentes dan muestras de alteración de ambas conductas. Los que tienen un trastorno desafiante de oposición despliegan una conducta negativa, enfadada y desafiante aunque sin violar los derechos de los demás. Conocen la diferencia entre el bien y el mal y se sienten culpables si hacen algo grave. Aunque inicialmente no es un trastorno de la conducta, a menudo evoluciona hacia uno de tipo leve.

Tratamiento

La psicoterapia puede ayudar a adolescentes y niños a mejorar su autoestima y control, contribuyendo a su vez a la mejora de su conducta. Los sermones y las amenazas no funcionan. A menudo el mejor tratamiento consiste en sacar al niño de un ambiente perjudicial y someterlo a una estricta disciplina.

Trastorno de la ansiedad de separación

El trastorno de la ansiedad de separación se caracteriza por la ansiedad excesiva al estar lejos de casa o al separarse de las personas a las que el niño está unido.

Un cierto grado de la ansiedad debida a una separación es normal y se observa en casi todos los niños, sobre todo en los bebés y en los niños pequeños. En cambio, el trastorno de ansiedad de la separación es la ansiedad excesiva que va más allá de la que se puede esperar para el grado de desarrollo del niño. Alguna situación perturbadora en la vida, como la muerte de un familiar, un amigo, un animal doméstico, un cambio de lugar de residencia o un cambio de colegio, habitualmente desencadenan el trastorno.

Síntomas

El trastorno de la ansiedad de la separación dura como mínimo un mes y ocasiona mucho estrés y una grave disfunción. La duración del proceso refleja su gravedad. Los niños que padecen este trastorno sienten un gran dolor al dejar su casa o al separarse de las personas a las que están unidos. A menudo necesitan conocer el paradero de éstas y sienten miedo de que les ocurra algo terrible. Viajar solos les incomoda y pueden negarse a ir al colegio, a un campamento, de visita o a dormir a la casa de amigos. Algunos niños son incapaces de quedarse solos en un cuarto, pegándose a uno de los padres o siguiéndole como una sombra por toda la casa.

A menudo tienen dificultades a la hora de dormir. El niño con trastorno de ansiedad de separación puede insistir en que alguien se quede en el cuarto hasta que se duerma. Las pesadillas pueden representar los miedos del niño, como por ejemplo la muerte de la familia en un incendio o cualquier otra catástrofe.

Tratamiento

Puesto que el niño que padece este trastorno a menudo se niega a ir al colegio, el objetivo más inmediato del tratamiento es conseguir que el niño se reincorpore al mismo. La terapia de apoyo, sobre todo cuando es proporcionada por los padres y maestros, es a menudo suficiente para lograr este propósito. En algunos casos graves, los medicamentos contra la ansiedad y los antidepresivos pueden ser efectivos. Una pequeña proporción de niños desarrolla síntomas graves y requiere hospitalización.

Trastornos somáticos

Los trastornos somáticos son un grupo de alteraciones en las que algún problema psicológico subyacente produce síntomas de pena e incapacidad física.

Un niño con un trastorno somático puede presentar distintos síntomas sin que exista ninguna una causa orgánica, como dolor, dificultad respiratoria y debilidad. A menudo, presenta síntomas de enfermedades que ha observado en algún miembro de la familia. Habitualmente, el niño no es consciente de que exista una conexión entre los síntomas y el problema psicológico subyacente.

Los principales tipos de trastornos somáticos son: el trastorno de conversión, el trastorno de somatización y la hipocondría. En el trastorno de conversión, el niño transforma un problema psicológico en un síntoma físico. Por ejemplo, aparenta tener un brazo o una pierna paralizados, se vuelve sordo o ciego o puede padecer falsos ataques epilépticos. El trastorno de somatización es similar al de conversión, pero el pequeño desarrolla muchos síntomas que son más vagos. En la hipocondría, el niño se obsesiona con funciones corporales como el latido del corazón, la digestión y el sudor, y se convence de sufrir alguna enfermedad grave, cuando realmente se encuentra sano. Estos tres tipos de trastornos somáticos también se producen en adultos.

El trastorno de conversión y la hipocondría son comunes a jóvenes de uno y otro sexo, siendo más frecuentes en las chicas. Así mismo el trastorno de somatización afecta casi exclusivamente a estas últimas.

Diagnóstico

Antes de determinar que un niño padece algún trastorno somático, el médico se asegura de que no tiene ninguna enfermedad orgánica que pueda presentar los mismos síntomas. Sin embargo, habitualmente se evitan los análisis de laboratorio extensos, porque pueden convencer aún más al niño de que existe un problema orgánico. Si no puede detectarse ninguna enfermedad, el médico habla con el niño y con la familia para tratar de identificar problemas psicológicos subyacentes o relaciones familiares anormales.

Tratamiento

Un niño puede rechazar la idea de visitar a un psicoterapeuta porque el tratamiento amenaza con desvelar conflictos psicológicos ocultos. Sin embargo, las visitas relativamente cortas a un terapeuta, que le den confianza y abarquen áreas no médicas, pueden romper gradualmente el modelo de conducta del niño. La confianza y el apoyo brindado por los familiares contribuye a minimizar los síntomas físicos, por los cuales el pequeño recibe atención médica y cuidados generales de forma continuada. Si estas medidas fallan, el médico probablemente tenga que enviar al niño a un psiquiatra pediátrico.