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Debate: el manejo actual del paciente con VIH

Madrid ha acogido la 2ª edición de Punto de Encuentro, una reunión organizada por MSD en España con el patrocinio científico de GeSIDA

Más de 130 especialistas de toda España han abordado cuestiones de plena actualidad, como las nuevas estrategias de tratamiento, las diferencias entre los inhibidores de la integrasa y las discrepancias entre las recomendaciones de las guías y la práctica clínica habitual.

Madrid, 28 de febrero de 2017 – Hoy en día, la triple terapia es el tratamiento estándar para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)i. Una combinación de tres fármacos que los pacientes portadores del virus deben tomar de manera indefinida. Sin embargo, los avances en investigación y el desarrollo de nuevo antirretrovirales permiten vislumbrar estrategias con menos de tres fármacos, con resultados de eficacia similares a los actuales ii iii.

Ésta es sólo una de las cuestiones que se han puesto sobre la mesa durante la 2ª Edición de la Reunión VIH: Punto de Encuentro organizada por el laboratorio MSD en España y que cuenta con el patrocinio científico de GeSIDA. Más de 130 especialistas en VIH de toda la geografía española se han reunido en Madrid los días 24 y 25 de febrero en este foro que pretende convertirse en la reunión científica anual de referencia para conocer de primera mano todos los avances en el campo de la infección por VIH.

El Dr. Esteban Martínez, consultor senior en Enfermedades Infecciosas del Hospital Clínic, Profesor Asociado de la Universidad de Barcelona y coordinador de la reunión, explica que “la eficacia de los tratamientos antirretrovirales hoy en día es mucho mayor que hace 10 años, y no digamos que hace 20, cuando comenzó la denominada Terapia Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA) que cambió la historia del SIDA. Pero incluso con los actuales avances, el estándar de la triple terapia se empieza a cuestionar por la aparición de nuevos fármacos y el desarrollo de nuevas estrategias con menos fármacos”.

“Lograr reducir el número de antirretrovirales que necesita un paciente con VIH -explica el experto-, no sólo tendría importantes beneficios para el paciente, que necesitaría tomar menos medicación al día y tendría, por tanto, menos riesgo de toxicidad; sino que además podría mejorar adherencia y la eficiencia del sistema sanitario” ii iii.

Éste es uno de los temas que la 2ª edición de Punto de Encuentro ha abordado en una de sus sesiones bajo el título de ‘Controversias’, en la que se han afrontado cuestiones candentes del tratamiento del VIH y sobre las que la Medicina se encuentra en pleno proceso de aportar respuestas. “Hoy en día, ya hay disponibles medicamentos como los inhibidores de la integrasa y de la proteasa que podrían asociarse únicamente con un segundo fármaco para convertir la triple terapia en una terapia dual”, explica el Dr. Martínez, “pero se trata de un campo muy reciente y no se conocen todavía las mejores estrategias de tratamiento dual”.

Otra de las cuestiones de actualidad es el papel de los inhibidores de la integrasa. Según el Dr. Jesús Troya, especialista en Enfermedades Infecciosas del Hospital Infanta Leonor de Vallecas (Madrid) y otro de los participantes en la jornada, estos medicamentos “consiguen aunar altas tasas de eficacia y buen perfil de seguridad evitando en parte los costosos peajes a los que se veían sometidos los pacientes con VIH” iv v vi.

El papel de los inhibidores de la integrasa

Actualmente existen tres inhibidores de la integrasai disponibles para tratar al paciente VIH, aunque el Dr. Troya aclara que no todos son iguales. “Todos comparten características comunes -como es una buena eficacia iv v vi - pero cada uno tiene sus peculiaridades. ISENTRESS® (raltegravir), por ejemplo, es el inhibidor de la integrasa con mayor experiencia clínicai y goza de un buen perfil de tolerabilidad vi viii ix x y un bajo nivel de interacciones i,xi xii.

ISENTRESS® de MSD está indicado en combinación con otros agentes antirretrovirales para el tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1) en adultos, adolescentes, niños y lactantes a partir de cuatro semanas de edad. En adultos, la dosis recomendada es de 400 mg (un comprimido) dos veces al día vii.

Realidad y Guías clínicas

Otro de los puntos fuertes de la jornada ha sido la distancia que en ocasiones existe entre las guías clínicas y la realidad. Porque como apunta el Dr. Martínez, aunque ambas coinciden en la mayor parte de los casos, “los clínicos nos encontramos en el día a día algunas situaciones complejas que no siempre están avaladas por estudios científicos. Los pacientes con VIH de más edad o con otras patologías concomitantes existen, y debemos darles la mejor opción de tratamiento, pero en las guías no siempre encontramos evidencias contundentes y claras para todas las situaciones”.

“La esperanza de vida de las personas que viven con VIH se acerca a la de la población de referencia xiii”, señala por su parte la Dra. Celia Miralles, especialista de la Unidad de VIH del Complexo Hospitalario Universitario de Vigo y otra de las ponentes en Punto de Encuentro. Pero junto al envejecimiento “van apareciendo complicaciones más frecuentes con la edad, como el colesterol, la tensión arterial alta o ciertos tumores que hacen más complejo su cuidado adecuado por lo que se precisa una atención integral que implica a varias especialidades médicas”.

En este sentido, el Dr Troya apunta que “los pacientes seleccionados en los ensayos clínicos actuales difieren significativamente respecto a los que podíamos encontrar hace unos años”, aun así, admite que existen algunas poblaciones peor representadas en los estudios que otras: “En la actualidad el tratamiento se inicia de forma cada vez más precoz, incluso en los últimos dos años de forma independiente al recuento de CD4+, en base al aval de guías clínicasi y estudios clínicos como el recientemente publicado START xiv. Esta situación ha llevado a que los pacientes en los ensayos clínicos de inicio tengan una inmunidad basal más favorable (en torno a los 500 CD4+) y sean minoritarios los registros por debajo de 200 CD4+. También en los ensayos clínicos se ha visto una baja representación de mujeres xv, una situación acentuada en los últimos años debido a que la mayor incidencia de los nuevos diagnósticos por VIH se da en la población de hombres que tienen sexo con hombres (HSH) xvi. Y, finalmente, los ensayos suelen excluir a los pacientes con edades extremas o comorbilidades importantes como los trasplantes, los cánceres y las infecciones oportunistas”.

No obstante, como añade el especialista, “en la actualidad, en las consultas de VIH vemos cada vez más a pacientes con todas estas características. Y es en este escenario en el que fármacos como raltegravir con una amplia experiencia clínica desde el año 2007 se han convertido en referente para estos pacientes”.

En España hay aproximadamente unas 150.000 personas infectadas por VIH xvii, aunque como apunta el Dr. Martínez, se calcula que entre un 25% y un 30% de ellas no lo sabe xvii. “Este porcentaje es muy importante porque estas personas son las que están transmitiendo los nuevos casos de VIH. Al desconocer su estado no evitan conductas de riesgo ni inician a tiempo el tratamiento”. Como añade la Dra. Miralles, “nos acercamos al objetivo 90-90-90 de la Organización Mundial de la Salud [90% de pacientes diagnosticados, de los cuales el 90% estén tratados con terapia antirretroviral continuada y de los cuales el 90% tenga supresión viral xviii], pero el porcentaje de diagnósticos tardíos es aún muy elevado”. Coincide con el Dr. Martínez en destacar la importancia del diagnóstico precoz para que el tratamiento llegue a todos los pacientes con VIH que lo necesiten porque “además de las ventajas personales es la mejor manera de evitar la transmisión. Esta medida, junto con la formación a todos los estamentos sanitarios sobre la importancia del diagnóstico precoz y la alerta para solicitar la prueba del VIH ante ciertos indicadores clínicos, constituyen la base para el control de la enfermedad”.

Acerca de MSD

Desde hace más de un siglo, MSD es un líder de salud global que trabaja para contribuir a la salud mundial. MSD es una marca de Merck & Co., Inc., con sede central en Kenilworth, (Nueva Jersey, Estados Unidos). Mediante nuestros medicamentos, vacunas, terapias biológicas y productos veterinarios, trabajamos con nuestros clientes operando en más de 140 países para ofrecer soluciones innovadoras de salud. También demostramos nuestro compromiso para incrementar el acceso a los servicios de salud a través de políticas de gran alcance, programas y colaboraciones. Para obtener más información visite www.msd.es y www.msdsalud.es

Declaraciones de futuro

Esta nota de prensa de MSD (marca de Merck & Co., Inc., con sede central en Kenilworth, Nueva Jersey, Estados Unidos), contiene "declaraciones de futuro", término que se define en la Ley de Reforma de Litigios de Valores Privados de Estados Unidos (1995). Estas declaraciones se basan en las creencias y expectativas actuales de la gerencia de MSD y están sujetas a riesgos e incertidumbres significativas. Con respecto a los productos en desarrollo, no puede haber ninguna garantía de que dichos productos recibirán las aprobaciones regulatorias necesarias o llegarán a tener éxito comercial. Si los supuestos básicos resultan no ser acertados, o surgen riesgos o factores inciertos, los resultados reales pueden diferir de los expuestos en las declaraciones de futuro.

Los riesgos e incertidumbres pueden incluir, pero no se limitan a: las condiciones generales del sector y la competencia; factores económicos generales, incluidas las fluctuaciones en los tipos de interés y valores de cambio de moneda; el impacto de la regulación de la industria farmacéutica y la legislación sobre el sector sanitario en Estados Unidos e internacionalmente; las tendencias mundiales en materia de contención de gastos sanitarios; los avances tecnológicos, nuevos productos y patentes obtenidos por la competencia; los retos inherentes del proceso de desarrollo de un nuevo producto, incluida la obtención de aprobación por parte de las autoridades regulatorias; la capacidad de MSD para predecir con exactitud las condiciones futuras del mercado; dificultades o retrasos en los procesos de fabricación; inestabilidades financieras de economías internacionales y riesgo soberano; la dependencia en la efectividad de las patentes y otras protecciones de los productos innovadores de MSD; y la exposición a litigios, incluidos los litigios sobre patentes y / o las acciones normativas.

MSD no asume ninguna obligación de actualizar públicamente ninguna proyección a futuro, ya sea como resultado de nueva información, eventos futuros o de cualquier otra manera. Otros factores adicionales que podrían hacer que los resultados difieran materialmente de los que se describen en las proyecciones de futuro pueden encontrarse en la Memoria anual de MSD de 2015 en el Formulario 10-K, y en otros documentos de la Compañía presentados ante la Comisión de Bolsa y Valores de los Estados Unidos (SEC) que pueden consultarse en el sitio de internet de la SEC ( www.sec.gov ).

REFERENCIAS:

i Documento de consenso de GeSIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (Actualización enero 2017). Panel de expertos de GeSIDA y Plan Nacional sobre el Sida. Consultado en febrero de 2017. Disponible en: http://www.gesida-seimc.org/contenidos/guiasclinicas/2017/gesida-guiasclinicas-2017-TAR.pdf
ii Gatell et al. Cost/efficacy analysis of preferred Spanish AIDS study group regimens and the dual therapy with lopinavir/ritonavir plus lamivudine for initial ART in HIV infected adults. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016;34(7):427-30.
iii Barril JG et al. Dual Therapy Treatment Strategies for the Management of Patients Infected with HIV: A Systematic Review of Current Evidence in ARV-Naive or ARV-Experienced, Virologically Suppressed Patients. PLoS One. 2016 Feb 5;11(2):e0148231. doi:10.1371/journal.pone.0148231.
iv Sharon L. Walmsley SL, Antela A, Clumeck N, Dolutegravir plus Abacavir–Lamivudine for the Treatment of HIV-1 Infection N Engl J Med 2013; Nov 7;369(19):1807-18 DOI: 10.1056/NEJMoa121554
v Wohl DA, Cohen C, Gallant JE, A randomized, double-blind comparison of single tablet regimen elvitegravir/cobicistat/emtricitabine/tenofovir DF versus single tablet regimen efavirenz/emtricitabine/tenofovir DF for initial treatment of HIV-1 infection: analysis of week 144 results. JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes Publish Ahead of Print; .2014 Mar 1;65(3):e118-20 DOI: 10.1097/QAI.0000000000000057
vi Lennox JL, DeJesus E, Lazzarin A, Pollard RB, Safety and efficacy of raltegravir-based versus efavirenz-based combination therapy in treatment-naïve patients with HIV-1 infection: a multicentre, double-blind randomised controlled trial; Lancet 2009 Sep 5;374(9692):796-806. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60918-1. Epub 2009 Aug
vii FT ISENTRESS®
viii Martínez E, Larousse M, Llibre JM, Gutiérrez F, Saumoy M, Antela A, et al. Substitution of raltegravir for ritonavir-boosted protease inhibitors in HIV-infected patients: the SPIRAL study. Aids. 2010 Jul 17;24(11):1697-707. PubMed PMID: 20467288. Epub 2010/05/15.
ix Lennox JL, Landovitz RJ, Ribaudo HJ, Ofotokun I, Na LH, Godfrey C, et al. Ef¬icacy and tolerability of 3 nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor-sparing antiretroviral regimens for treatment-naive volunteers infected with HIV-1: a randomized, controlled equivalence trial. Annals of internal medicine. 2014 Oct 7;161(7):461-71. PubMed PMID: 25285539. Pubmed Central PMCID: PMC4412467. Epub 2014/10/07. eng.
x Rockstroh JK, DeJesus E, Lennox JL, Yazdanpanah Y, Saag MS, Wan H, et al. Durable ef¬icacy and safety of raltegravir versus efavirenz when combined with tenofovir/emtricitabine in treatment-naive HIV-1-infected patients: nal 5-year results from STARTMRK. Journal of acquired immune de¬ ciency syndromes. May 1;63(1):77-85. PubMed PMID: 23412015. Epub 2013/02/16. eng.
xi Rizk ML., et al. Raltegravir Has a Low Propensity To Cause Clinical Drug Interactions through Inhibition of Major Drug Transporters: an In Vitro Evaluation. AAC 2014 Mar; 58(3): 1294–1301
xii Moltó J. Guía de interacciones medicamentosas de interés en el paciente infectado por el VIH 2ª edición actualizada - Fundación de Lucha Contra el Sida. Información actualizada Julio 2015 ISBN: 978-84606-9925-5.
xiii Marcus JL, Chao C, Leyden W, et al. Narrowing the gap in life expectancy for HIV+ compared with HIV- individuals. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI). February 22-25, 2016, Boston. Abstract 54. Consultado en febrero de 2017. Disponible en: http://www.croiconference.org/sessions/narrowing-gap-life-expectancy-hiv-compared-hiv-individuals
xiv The INSIGHT START study Group.Initiation of Antiretroviral Therapy in Early Asymptomatic HIV Infection. The INSIGHT START Study Group. N Engl J Med. 2015 Aug 27;373(9):795-807. doi: 10.1056/NEJMoa1506816.
xv Curno et al. A Systematic Review of the Inclusion (or Exclusion) of Women in HIV Research: From Clinical Studies of Antiretrovirals and Vaccines to Cure Strategies. JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes: 2016 Feb 1; 71 (2): 181-8
xvi Situación epidemiológica de la infección por VIH en Hombres que tienen Relaciones con otros Hombres (HSH). Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Consultado en febrero de 2017. Disponible en: https://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/vigilancia/SituacionEpidemiologicaVIHHSH.pdf
xvii Guía CESIDA para las personas que viven con VIH. VIH, discriminación y derechos (diciembre 2015). Consultado en febrero de 2017. Disponible en: http://www.cesida.org/wp-content/uploads/2015/12/Guia_ESTIGMA_nov2015.pdf
xviii El programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre VIH/Sida (ONUSIDA) 90-90-90. Un ambicioso objetivo de tratamiento para contribuir al fin de la epidemia de sida.. Consultado en febrero de 2017. Disponible en: http://www.unaids.org/es/resources/documents/2014/90-90-90

INFC-1208350-0000 (creado en febrero de 2017)